慢性肾脏病治疗的最终目标是什么?是终生不进展到尿毒症。
过程中有一些短期目标(2-16周),比如:
1.尿蛋白部分缓解:
尿蛋白降幅50%;
尿蛋白下降且降至3.5克以下。
2.尿蛋白完全缓解:
尿蛋白降至0.5克以下。
3.肾功能部分缓解:
血肌酐降幅10%(有效)
血肌酐降幅20%(显效)
4.肾功能完全缓解:
血肌酐降至正常范围(多见于急性进展)。
短期目标是过程,最终目标是结局。短期目标是为最终目标服务的。
如何完成最终目标?
2021年,我国的人均寿命是77岁,咱们暂定为80岁吧,也就是要在80岁之前不进展至尿毒症。
这就有一个底线——80岁之前,你的肾小球滤过率不能跌到尿毒症标准——15(正常人约是125)。
啥是肾小球滤过率?为啥正常人是125?
因为心脏一分钟泵出5000毫升血液,其中四分之一注入肾脏,也就是1250毫升。肾小球会把这些血液,滤过成十分之一的原尿,也就是125毫升——所以普通人的肾小球滤过率是125左右。
由于存在个体差异,指南规定:凡是90以上,都视作正常。低到15为尿毒症。
简单来说,肾小球滤过率越低,肌酐越高。
这个最终目标,难吗?
难不难,得分人群。
正常人很容易做到
我画一张肾脏生理性衰老的图:
横坐标是时间(年龄),纵坐标是肾功能(肾小球滤过率,评价肾功能的金指标)。
看图,普通人在40岁以前,肾脏比较年轻,而在40岁之后,随着肾脏衰老,也会出现硬化。肾脏衰老速度比较慢,每年肾小球滤过率约下降1个单位——到80岁时,滤过率才刚刚跌破正常范围。
这是理想状态,大部分人多少都有些不良习惯会影响肾脏,往往到最后滤过率不足80,但也够用了。
肾病患者能不能完成最终目标?
先看肾病发展到了哪个阶段:
一、早期患者,肾功能正常
1.我们通过医疗干预,把肾病的进展因素——尿蛋白、血压等等控制下来,并防范复发。
这种情况,将来肾功能就和正常人相似。
可能因为肾脏曾经受过伤,基线滤过率比正常人少个二三十,到80岁时滤过率比正常人少二三十,也够用,不影响结局。
2.但如果尿蛋白等进展因素没有控制住
或者,没有发现肾病(未发现的占比很大,90%)。
那么一旦进入肾衰阶段,滤过率下降速度会加快。肾衰群体的滤过率下降速度,平均约为每年下降4个单位,一些严重的病种,比如糖尿病肾病,每年可下降5-10。
举个例子,一位肾友30多岁,肾功能刚发生异常(跌破90)。那么滤过率每年下降4个单位,18.75年后进展至尿毒症(滤过率15),大约50岁就不得不进入透析,像这样:
实际上,根据各大透析中心的年龄数据,我国尿毒症患者进入透析的平均年龄也是在50-55岁。
总得来说,早期患者由于具备最佳治疗时机,让肾脏陪伴到80岁相对容易一点。
二、肾衰患者,滤过率已经下降
肾衰患者要看肾脏的衰竭程度,是到了轻度、还是到了重度。
如果是轻度肾衰(肾小球滤过率45以上), 如图:
在肾功能进展的过程中,进行医疗干预、纠正可逆因素,肾功能可得到部分缓解(由于存在硬化、纤维化,很难完全缓解)。
缓解后需要管控进展因素、维持下去,使肾功能的斜率放缓,维持在接近正常人的斜率(1/年)。那么到80岁时,滤过率还有30-50左右,结局比较理想。
如果是重度肾衰
那么尿毒症风险会增大,如图:
重度肾衰的干预点,已经离尿毒症比较近了。
在得到部分缓解后,需要控制原发病、并发症、合并症等肾功能进展因素,维持肾功能斜率。
不同病情的患者,肾功能斜率不同:
1. 如果患者肾功能尚可、进展因素也控制得好,仍然可以维持到接近正常人的肾功能下降斜率(1/年),滤过率40的肾脏,用到80岁可能还有富余。
2. 如果进展因素控制不好,肾功能下降斜率达到4/年,那么滤过率从40降到尿毒症(15),只需要6年,肯定是不够的。
多数情况下,肾功能斜率介于1/2两种情况之间,需要认真控制,将来才有机会达到最终目标。
如果是尿毒症患者
那么在部分缓解后,过三四年、五六年,可能又会回到尿毒症,管控难度更大。
另外,尿毒症(滤过率15)不一定代表透析(滤过率5-10),此中细节,暂不赘述。
未来,肾功能斜率将成为研究主流
今天我画这些肾功能斜率图,是因为以往业内多关注短期目标:降蛋白、降肌酐等,很少关注肾功能斜率,忽视长期的最终目标。
比如,为了降蛋白,给予中度蛋白尿的肾炎患者大剂量激素治疗;
比如,为了降肌酐,单独给予肾衰患者炭片,以及肾衰宁等中成药。
这些做法,确实有助于达到短期目标。但是不是有助于实现最终目标?过去人们猜测,也许是有帮助的吧……但越来越多的证据表明,这些做法无法改善最终结局,反而因为激素的副作用、对血肌酐水平的干扰,带来了一些负面影响。
更别提一些偏方、钻漏洞的怪招,为了短期目标不择手段。
另外,还有一些方法:维生素D、鱼油等,短期可能降低尿蛋白,但长期结果不明朗,需要进一步研究。
上个月,在世界肾脏病大会上,广东省人民医院院长余学清教授,在谈到「未来慢性肾脏病研究的侧重点」时,专门强调了未来要研究“肾功能斜率、尿毒症发生率、患者结局”。
进行严格的试验要耗费大量资金,持续不到80岁怎么办?那就进行真实世界研究,短期目标可以妥协,长期目标必须坚定。
以往我们过多关注短期目标,目光短浅就难免会踩一些坑。未来必须关注长期目标,慢性肾脏病管控才能踏上正轨。
希望到时候,我能和你说:
“嗨~ 没透析的朋友,祝你80岁生日快乐!”
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