腿痛、腿胀，小心肺栓塞找上你！

来源：中国护理管理（转载已获授权）

导语：首发症状为腿痛腿胀，却被诊断为肺栓塞，怎么回事儿？

肺栓塞是指各种栓子进入肺动脉及分支，阻断肺组织血液供应所引起的病理状态。栓子的来源可以是血栓、脂肪、空气或其他外来物质。下面我们来看一例由下肢静脉血栓脱落引起肺栓塞的案例。

病例介绍

患者，男，19岁，汉族。青年男性，既往体健。患者2年前无明显诱因出现左小腿肿胀、疼痛，劳累时加重，口服“草木犀流浸液片”4片 bid，口服1月后肿痛消失。1天前再次出现左下肢疼痛，伴左股部肿胀、行走不协调。

候诊过程中，患者突然晕厥，伴口吐白沫、呼吸困难，立即送入急诊科，急行心脏彩超及双下肢B超检查，结果示右心增大、左室间隔运动减低、三尖瓣返流（轻）、肺动脉高压（重）、下腔静脉内异常团块。

查体体温不升，P125次/分，R28次/分，血压测不出，全身重度紫绀，呼吸急促，意识模糊，全身湿冷。右腹股沟触及两个约黄豆粒大小淋巴结，双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，无对光反应，口唇发绀。颈静脉怒张，呼吸急促，双肺呼吸音低，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。左股部明显比右侧粗。双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。

血气分析：

pH7.14；Glu20.9mmol/L；PCO249.1mmHg；Na+144mmol/L；K+2.3mmol/L；Base(Ecf)-11.0mmol/L；PO2 79.7mmHg；Lac（乳酸）15mmol/L。

以“急性肺栓塞，下腔静脉血栓，呼吸衰竭”于10:40收入院。

入院后立即给予重症监护，无创呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为无创正压自主呼吸模式，氧浓度40%。

10:45，给予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18mg+生理盐水10mg持续泵入，10分钟泵完，同时观察患者有无出血情况。

10:55，患者意识转清，紫绀减轻，呼吸较前明显好转。

11:15，再次给予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18mg+生理盐水10mg，10分钟泵完。

12:30，患者紫绀消失，心率86次/分，呼吸19次/分，血压92/56mmHg，经皮血氧饱和度99%。

后给予常规治疗

1.持续多参数生命监护，特级护理。

2.密切观察意识、瞳孔、皮肤黏膜等变化。

3.予低分子肝素抗凝治疗；前列地尔降低肺动脉压，左卡尼丁营养心肌，丹红活血化瘀，适当补液，维持水电解质平衡等支持治疗。

4.给予饮食、皮肤、口腔、心理护理。

5.完善相关检查，根据结果及时处理。

患者7天后治愈出院。

案例分析

肺动脉栓塞一旦发生，就会造成肺动脉管腔阻塞，供应肺部的血流减少或中断，可导致不同程度的血压和呼吸功能改变。肺动脉栓塞后，心脏向肺血管供血时的阻力突然增加，肺动脉压力随之升高，心脏输出的血量下降，严重时因供应心脏血液的冠状动脉和供应脑部血液的脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。

肺栓塞的治疗包括溶栓治疗和抗凝治疗。其中溶栓治疗的适应证为大块肺血栓栓塞症，其特征为右心室功能不全，伴低血压或心源性休克。

对此，只要患者没有溶栓治疗的禁忌证，就应该积极、迅速给予溶栓治疗。对低危险肺血栓栓塞症（其特征为血压正常，无右心功能不全），目前不提倡进行溶栓治疗。

该患者是下肢静脉栓子脱落导致的肺栓塞，存在溶栓适应证，应积极进行溶栓治疗。

案例总结

1. 静脉血栓有什么症状？

（1）如果是浅静脉血栓，有以下症状：

病变静脉上方皮肤疼痛、肿胀、发炎；

静脉摸起来很硬，或有压痛；

病变静脉上方皮肤发红。

（2）如果是深静脉血栓，可能有以下症状：

病变腿部肿胀（有时候两条腿都肿胀）；

腿部出现绞痛或疼痛，常见于小腿，脚向后膝部弯曲时症状加重；

病变的腿有疼痛和沉重感；

血栓部位皮肤发热或发红。

2. 肺栓塞发病的危险因素有哪些？

下肢深静脉血栓和既往肺栓塞史是发生肺栓塞的两大危险因素，而增加肺栓塞的危险因素包括：

（1）血流缓慢 长期卧床、长时间坐卧；下肢瘫痪；巨大肿瘤或妊娠中后期等。

（2）凝血功能异常 高龄、肥胖；家族史；癌症及其治疗；肾病综合征、炎症性肠病等病理状态；妊娠期和分娩后；激素治疗等。

（3）血管壁损伤 吸烟；近期手术治疗；导管置入；骨折、重度烧伤或感染等造成的血管损伤。

3. 肺栓塞有哪些临床表现？

肺栓塞的临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者本身是否已经有心、肺等器官疾病。

较小的栓子可能无任何临床表现，甚至有些患者是在肺栓塞多年后的无意检查中，才知道自己以前得过肺栓塞。较大栓子可引起呼吸频率增加（超过 20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降、胸闷憋气、呼吸困难、嘴唇发紫、晕倒、突然死亡等。

有时晕倒可能是急性肺栓塞的唯一或首发表现。如果同时出现胸痛、咯血和呼吸困难，可能是肺动脉栓塞后进一步发生肺出血或坏死，即引起了肺梗死。

肺栓塞的发生一般都会有基础因素，如长期卧床、严重四肢软组织损伤或孕妇等，这类病人活动后一旦出现胸痛、呼吸费力甚至咳血时就要考虑发生肺栓塞的可能。

4. 溶栓时间窗

肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死发生率低，即使发生也相对比较轻。

溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓、疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞肺动脉高压的发生。

因此，在急性肺栓塞发病48h内开始溶栓治疗，能取得最大的疗效，但对于有症状的肺栓塞患者在6~14天进行溶栓治疗也有一定作用。

5. 溶栓过程中应注意：

(1) 溶栓前应常规进行血常规、血型、APTT（活化部分凝血活酶时间）、动脉血气、心脏超声、心电图等常规检测，以便与溶栓后进行对比，判断溶栓效果。

(2) 备血，与家属签署知情同意书。

(3) 使用尿激酶溶栓期间不要同时使用普通肝素，rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求。

(4) 使用rt-PA溶栓时，应在第一次泵入药物后观察有无不良反应及溶栓效果后，再序贯泵入第二支药物。溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者生命体征。

(5) 溶栓结束后，应每2h检测APTT一次，当其水平低于基线的2倍（或小于80s）时，开始常规规范肝素治疗。

6.健康指导

(1) 肺栓塞患者出院后要严格遵医嘱服用抗凝剂并定期复诊，病情变化时及时就医。

(2) 教会患者自我监测，观察有无出血现象，如牙龈出血、皮肤破溃流血不止及皮肤淤斑、皮下出血点等。

(3) 肺栓塞最重要的预防措施是预防下肢血栓性静脉炎和血栓形成，应积极治疗脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张，避免长时间坐卧以防血栓形成，如需长期卧床者应定期下肢主动和被动活动。

(4) 嘱患者禁烟，多进食粗纤维食物保持大便通畅，低脂低糖饮食控制体重。

参考文献：

[1]张捷,张杜超,杨磊,等.肺栓塞患者发病的危险因素[J].中国老年学杂,2020,3(40):1203-1206.

[2]孙为为. 1例肺栓塞患者的抗凝药物治疗分析[J]. 中国保健营养,2020,30(6):262.

[3]曹莉明,徐树彬,任伟强,等. 经肺动脉置管溶栓治疗急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓临床效果[J].临床误诊误治,2019,32(11):60-65.

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