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拍 案 惊 奇
健康梦很甜 我带你逐梦
2020 年 12 月，高女士向三门峡市卫生健康委员会举报：
她的父亲高某于 2020 年 4 月 3 日在某医院进行“左侧人工膝关节置换手术”，4 月 6 日凌晨去世。家属在患者病历中发现同一签名多种笔迹，请求对违法违规行为进行查处！
又是和病历有关的医患纠纷，事关重大，卫生监督员立即展开调查。
事情是这样的
2020 年 12 月 7 日，卫生监督员对投诉人高女士进行询问，并对涉事医院进行了检查。原来事情的经过是这样的：
3月31日
患者高某入住该医院，经治医师为强某。
9:50
10:00
高某在医院B超室进行两次B超检查，诊断意见为“左室节段性运动功能减弱、主动脉瓣退行性病变、左室舒张功能降低和双下肢静脉血流瘀滞”，签字为B超室影像医师崔某；
在心电图室，内科医师杨某检查心电图1次，诊断为“窦性心律、ST-T异常、逆时钟转位”。因杨某上班时间较短，医院未授予杨某签字权，影像医师崔某审核后，杨某以“崔某”的名义在报告单上签字；
3月31日
护士吕某值班，吕某辅导王某填写《护理记录》，经吕某授意，王某签上了“吕某”的名字。
4月3日
高某进行了“左侧人工膝关节置换手术”，医嘱执行人吕某，因医嘱出现错误，护士杜某重新打印，在吕某同意后，由杜某代吕某签名。
4月5日12时
高某出现恶心、腹胀、胃痛等症状，经治医师强某给予治疗后，有了一些好转。
4月6日1时左右
高某开始心慌、胸闷。因没有安排B超室人员值班，值班医师马某（内科医师）对高某进行了心电图检查，诊断结果为“房性心动过速伴侧壁心肌梗塞”，在将检查图像通过微信传给影像医师崔某后，强某在报告单上签名“崔某”。得到吸氧、心电监护、服药等抢救措施后，高某的病情稍稳定。
10分钟后
高某病情又加重了，出现呼吸急促、不能平卧、心慌、气短等症状，强某再次给予高某心电图检查，并签署“崔某”名字，联系三门峡某医院进行转院治疗。
4 月 6 日 1 时 30 分，高某经 120 转入三门峡市某医院，抢救无效死亡。
根据高女士的描述，父亲转走时还有呼吸，她无法接受亲人就这样离去。在父亲病逝后，高女士和家人查阅病历时，发现医生签名笔迹不一致后，更加怀疑有问题了！
没考虑太多，以前都是这样做的
在调查时，卫生监督员分别询问了涉事医院的相关部门负责人。
《病历记录》中4月6日的两份心电图检查报告单，签名为影像医师“崔xx”，是怎么回事？
值班医师马某：我在进行心电图检查后，将检查情况告知崔xx，经崔xx同意后，没考虑太多，就签上了“崔xx”医生的名字。
你为什么要签“吕xx”？
护士王某：刚开始我学倒班，当天是吕xx主班，我写护理记录，签字的时候就签了“吕xx”的名字，签字的时候吕xx知道这个情况。
《手术记录》中为什么没有手术者何xx的审核、签名？《术后首次病程记录》为什么没有手术医师签字？
经治医师强某：以前都是这样做的，没有注意到这个问题，以后注意。
最让高女士感觉有问题的就是，父亲在 2020 年 4 月 6 日转院时，都快不省人事了，而《出院证》上还有父亲的签名！这是怎么回事？该医院的行政副院长胡某说：
“按照医院规定，只有办理出院证后才能办理出院结算。住院医师开具了《出院证》以证明患者出院，在联系患者家属无果后，只能由医务人员冒签了高某的名字……”
没考虑太多，以前都是这样做的……种种回复，透露出了该医院管理制度存在严重问题！
代价：赔偿22.5万
在高某死亡后，医患双方发生了医疗纠纷，申请三门峡市医疗纠纷调解委员会进行调解。调解中，患方家属在“尸体解剖告知书”签字，拒绝进行尸体解剖确定死因，也没有申请医疗事故或医疗损害鉴定。
2020 年 8 月 18 日，双方达成医疗纠纷调解协议，“医方授权保险公司一次性支付给患方与该医疗纠纷有关的各种费用 22.5 万元，患方自愿放弃此次纠纷主张的其他权利”。该医院对负有代签名的责任人杨某、马某、王某每人罚款 500 元，并通报全院。
不过，高女士对医院做出这样的处理并不满意，继续向卫生健康行政部门举报。
行政处罚：1.5万
2020 年 12 月，高女士向三门峡市卫生健康委员会举报，请求对该医院的违法违规行为进行查处。经执法人员调查，查实该医院在高某的病历填写中主要存在以下问题：
杨某经崔某同意在2020年3月31日的《心电图报告单》上签署“崔某”姓名；王某经吕某同意在3月31日的《护理记录》上签署“吕某”姓名；马某在4月6日的2份高某《心电图报告单》上签署“崔某”姓名。
2020年4月2日，在患者高某术前讨论后未填写《术前讨论记录》；患者高某《手术同意书》完成后未由经治医师“强某”和手术者“何某”签名；4月3日的《手术记录》完成后未经手术者“何某”审核、签名；《术后首次病程记录》未由手术者“何某”填写并签名；4月6日患者病情加重采取抢救措施后未填写《抢救记录》。
该医院未按照规定填写病历资料的行为，违反了《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、第八条第一款 、第二十二条第二款第十五项、第十八项、第二十三条、第二十八条第二款、第二十九条的规定，同时违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条 第四项的规定，2021 年 2 月 7 日，三门峡市卫生健康委员会给予该医院警告并罚款 15000 元的行政处罚。2021 年 2 月 20 日，当事人三门峡某医院自觉履行了行政处罚决定，本案结案。
【监督君有话说】
医务人员规范填写病历资料是医疗管理工作的永恒话题。客观真实、准确及时、完整规范填写病历，是医务人员的基本技能。由医疗纠纷引发投诉举报最终作出行政处罚的案例极为常见，而在医疗纠纷投诉案件调查中，几乎都能发现病历书写存在问题。病历签字不规范，未按规定填写病历资料，经调解后医院赔偿 20 多万，还被罚了1.5万。对于医疗机构来说，是一个沉重的教训！在本案结束后，医院组织全院医务人员认真学习医疗质量管理、病历管理和病历书写的相关规定，并对涉事医生、护士进行了处罚，也算是因祸得福了。希望其他医疗机构能够以此为戒，加强管理，不要再犯这样的错误了！
主编丨宋波 统筹｜张玉良 责编丨赵丽
法务丨金鑫 审校丨王飞 马源利 林霞 美编丨赵丽
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