种铁教授 | 在国际化视野中坚持临床指南的本土化发展

“《安“医”乐业》是北京陈菊梅公益基金会与医脉通合作的人文案例收集项目。泌尿外科系列医师访谈将聚焦前列腺癌领域，基于真实存在的临床需求，探讨前列腺癌规范化诊疗路径及全病程管理对临床患者的重要意义，突出泌尿肿瘤医师精益求精的钻研精神和专业素养。

欧美国家在肿瘤诊疗领域发展较早，前列腺癌领域的国际临床实践指南对我国临床工作具有重要指导意义。但随着诸多基于国内临床样本的研究开展，我国临床医师逐渐发现受疾病谱和遗传学差异等因素影响，西方国家的诊疗标准并不完全适用于中国患者。此外，我国地区医疗水平参差不齐，指南落实情况也各有差异，故有必要编制基于我国人口特征数据和真实临床研究结果的中国前列腺癌指南。在本期话题中，我们邀请到西安交通大学第二附属医院泌尿外科主任种铁教授来为我们谈谈中外临床指南的异同和对临床实践的指导价值，以及中国本土前列腺癌患者的真实需求。

专家简介

种铁 教授

博士、主任医师、博士研究生导师

西安交通大学第二附属医院泌尿外科主任

泌尿外科研究所所长，外科学系主任

西安交通大学医学部泌尿系统与疾病教研室主任

中华医学会泌尿外科分会常务委员兼男科学组组长

中国医师协会泌尿外科医师分会常务委员兼肿瘤学组副组长

中国医师协会男科与性医学医师分会委员

中国医师协会医学机器人医师分会委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员

陕西省医学会泌尿外科分会主任委员

陕西省泌尿外科质控中心主任

陕西省康复医学会泌尿外科专业委员会主任委员

陕西省抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会主任委员

陕西省保健学会性医学专业委员会主任委员

西安交通大学医学部泌尿外科联盟主任

关注指南更新要点，把握诊疗新势态

临床实践指南是通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的最优指导意见，是对现有资料和证据的全面客观总结和对疾病规律的探索。临床指南的编制不仅可以提高临床诊治疾病的水平，提供决策依据，优化医疗资源配置，其内容的不断更新也有利于医学教育。

在前列腺癌领域，各国学术机构都基于积累的证据而不断更新临床实践指南。种铁教授为我们介绍道，由中华医学会泌尿外科学分会（CUA）、中国医师协会和中国抗癌协会联合编写的《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》是我国泌尿外科学界最具权威的参考书之一，基本涵盖了泌尿外科常见疾病的诊疗技术和方法，而且每一年都要更新，因此在国内有较高的关注度。由欧洲泌尿外科学会（EAU）编制的前列腺癌指南，内容从诊断评估开始，涵盖了局部治疗、系统性全身治疗及随访和生活质量评估等各方面内容；由美国泌尿外科学会（AUA）参与编制的前列腺癌指南，主要内容涉及临床决策制定、前列腺癌风险分层、疾病监测、放射治疗等。另外中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌指南的制定出现新趋势，尤其适合发展中国家或地区差异性显著的国家和地区。此外，美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会(ASCO)前列腺癌指南内容的不断更新也将对泌尿外科疾病诊断治疗的规范化和合理化起到巨大的推动作用。“平时我会仔细阅读国内和国际前列腺癌领域的指南，尤其是EAU和NCCN编制的指南，这有利于了解前列腺癌诊断治疗新进展。”种铁教授特别提到。

基因表达中外有异，诊疗水平参差不齐，指南需要“本土化”经验

在跟进国内外指南更新的同时，种铁教授也特别强调了要关注国内自己循证证据的积累。

就基因发病机制而言，大小DNA片段的丢失、杂合性缺失、染色体的转位和丢失都会导致细胞的死亡或遗传性质的改变。种铁教授指出，我国前列腺癌发病关键基因的生物信息学研究提示，c-MYC、VEGF、HSPCA等共12条基因对前列腺癌发生起关键作用，且我国前列腺癌患者中还存在特殊基因的改变，9号染色体、19号染色体片段的缺失以及一些融合基因的表达异常都与前列腺癌的发生有密切联系。另外，我国汉族人群DNA修复基因在前列腺癌中的表达及意义也与国外患者存在明显差异，DNA损伤修复机制是防止肿瘤发生和突变的重要机制，这为后续前列腺癌发病机制的研究工作提供了新的途径。

就诊疗差异而言，种铁教授提到，我国前列腺癌患者首诊分期较晚，约60%的病人在就诊时就已处于疾病晚期，相较于欧美国家，我国前列腺癌患者分期更晚、恶性度更高，治疗需求更为迫切，相比之下预后也相对较差，这也是我们的特点。此外，我国经济欠发达和乡村地区，受文化、经济、医疗水平等多种因素影响，对指南的执行力也参差不齐，这也是我们不同于欧美的一个客观现实。普及、落实指南，达到前列腺癌治疗的一致性是我国泌尿外科今后进展和努力的方向。

找准定位，在学习中借鉴，在借鉴中得出中国人自己的数据

种铁教授谈到，随机对照试验（RCT）是循证医学里面级别最高的证据，也是专科医生进行临床诊疗重要的指导依据和疾病治疗指南制定的重要理论依据，但不管是前列腺癌的流行病学研究、病因学研究、还是疾病的诊断、治疗和预后，我国掌握的资料都相对有限，缺乏原创性RCT研究，所以我国指南的编写总体而言还是受益于国际指南的指导。在国际临床指南的影响下，我国各层级医生的治疗理念和认知水平不断提升，临床合理用药水平持续改善。指南中推荐药物陆续在我国的获批、上市和被纳入医保，为医生提供了更多治疗选择，这也让国际前沿的进展在临床实践中具有了更明确的指导价值。

临床指南除了有效性、可靠性、可重复性外，还应具有对特定人群的适用性和临床应用的灵活性、明确性等属性。“我们很多影像学方面的进展、治疗术式的更新、新药的研发和临床应用都是国外的原创先做起来的，如果缺乏原创的研究，那么很多指南的编制就注定了我们是一个跟随和学习的状态。”种铁教授提到，如果缺乏国内样本，我们就无法明确人群前列腺癌的病因学和发病机制的差异，所以我国学者应该积极开展基于我国人群前列腺癌的重大基础研究，得出中国人群自己的数据，再通过各组织机构及全国不同医院不断加以验证、整合，形成具有中国特征的共识或诊疗指南，最后指导实践。“在跟随学习的过程中也有我们局部的创新，这是目前我们的定位。”

在精读中提出问题，有疑而思，思则能辩

指南以大量多中心临床研究为依托，其中包含了适应大量人群的治疗新证据和相关领域新进展，作为没有临床经验的年轻医生和实习生，如何才能更好的学习、贯彻指南？种铁教授建议其在临床诊疗过程中首先要做到参考指南、依靠指南、落实指南；其次是进一步精读、细读各大指南，不要走马观花，尤其是EAU、NCCN和我国自己编制的前列腺癌指南，只有一遍遍仔细的阅读才能发现国内、外指南的异同，再由此发现问题、研究问题、解答问题，最后为国人前列腺癌提供自己的、有价值的资料。

“随着医学实践的不断深入，临床指南也在进行不断地更新，年轻医生只有不断思考、总结，才能真正发挥指南的指导作用。”

小结

针对我国初诊晚期前列腺癌患者占比高这一现状，种铁教授指出，要想改变这种现象，不能单从医生这一层面去解决，指南的编制可以提高临床诊治疾病的水平，但更多的还是依赖于人民健康意识和医疗水平的提高及早癌筛查理念的普及，这需要从政府、医疗机构、患者等多个角度联合开展前列腺癌的早期筛查工作。

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特别鸣谢：北京安斯泰来医药有限公司