面对高血压急症，该如何兼顾疗效与安全？

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迅速、平稳、可控是高血压急症降压药物的选择关键！

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然显著升高 （一般超过180/120mmHg） ，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。高血压急症的发生突然且凶险，其应对措施也有诸多需要注意的地方。

近日，在首都医科大学附属北京天坛医院徐玢教授的主持下，中日友好医院张国强教授、昆明医科大学第一附属医院钱传云教授齐聚在第二期“急重三人行——大咖在线”访谈节目中，从循证证据及自身临床经验出发，对临床上高血压急症的应对策略进行了精彩分享。

高血压急症诊疗现状不容乐观，

诊断、治疗均需进一步规范

张国强教授首先谈到，中国作为高血压大国，约四分之一的成人患有高血压，测算人数约为2.7亿，在这其中又有1%~2%的高血压患者会由于种种原因发生高血压急症[1]。

由于高血压急症的靶器官损伤涉及脑血管、心血管以及大血管等多方面问题，可以说高血压急症的发生对于高血压患者的生命安全有着较大威胁，需要积极降压治疗，减少靶器官损伤。张国强教授还指出，高血压急症患者通常会到急诊科就诊，这就对急诊科医生提出了较高的要求，需要临床进一步加强对急诊科医生的训练，让患者得到更多获益。

钱传云教授接着说到，我国高血压规范治疗率极低，高血压急症的高发生率实际上反映出了高血压日常管理的不足。钱传云教授表示希望由张国强教授发起主导的高血压急症规范培训能够下沉到县一级医院，提高社区医生对高血压规范管理的认知水平，让更多临床医生了解到日常高血压规范管理对于减少高血压急症发生的重要性。

但从目前的情况来看，高血压急症患者的预后不容乐观，要改善这一现状，除了要在日常控制好高血压急症发生的危险因素，如何迅速、准确地诊断高血压急症也非常重要。

钱传云教授指出在高血压急症的诊断中有以下两个方面需要注意：第一是血压水平的高低与急性靶器官损害程度并非呈正比，有一部分高血压急症患者不伴有特别高的血压值，比如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如果血压控制不及时则会对脏器功能产生严重影响；第二是面对并发急性肺水肿、主动脉夹层以及心肌梗死的患者，即使血压水平仅中度升高，也应视为高血压急症。

因此血压升高程度并不是诊断高血压急症的唯一标准，其还必须伴有新近发生的急性进行性严重靶器官损害。

保护靶器官灌注为前提，

降压目标需个体化指定

徐玢教授也表示认同，高血压急症的判断并不能单纯看血压升高，还要关注靶器官损伤，尤其针对高血压亚急症患者，要警惕其随时发展成为高血压急症，对其潜在的风险进行预判以及对症处理。

那么究竟应该如何处理高血压急症呢？对此，张国强教授从三个方面进行了简单阐述，第一要尽早去除引起血压急性升高的可逆临床情况或诱因；第二是要尽快、尽早开始降压治疗，但由于患者的靶器官损伤部位及程度不同，其血压控制目标和节奏也应有所区别；第三在于要遵循迅速平稳、控制性降压以及合理选择降压药物的原则，最大程度地减轻心、脑、肾等重要器官的损害。

钱传云教授也同意张国强教授的观点，认为面对高血压急症，一定要重视血压控制节奏与合理的降压目标制定。高血压急症患者的降压速度并非越快越好，降压目标也并非越“正常”越好，临床医生需要在对患者病情进行充分评估的基础上，制定个体化治疗方案，有节奏有目标地降低血压。

具体来说，降压治疗的第一目标是在30~60min内将血压降至治疗前血压水平的25%，随后2~6小时将血压降至160/100mmHg左右。但钱传云教授强调这样的降压目标并不适用于所有高血压急症患者，具体的降压目标值还需要以满足靶器官灌注为前提，根据患者靶器官的损伤部位和程度来制定，只有这样才能保证患者在降压获益的情况下，不发生组织灌注不足。

而徐玢教授也总结道，在高血压急症患者的治疗中，需要针对不同患者的复杂情况，在遵循指南的前提下，制定个体化治疗方案，从而给患者带来更多获益。

静脉降压药物选择多，

迅速、平稳、可控是关键

那么明确高血压急症治疗策略以后，在治疗药物的选择上，需要遵循哪些原则呢？

对此，张国强教授谈到，虽然目前高血压急症的治疗药物很多，但其治疗初期不宜使用强力利尿剂，除非有心衰或者明显的体液容量负荷过度。因为多数高血压急症发生时患者机体交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS） 过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少，使用强力利尿剂可能会带来额外风险。

目前治疗高血压急症多使用静脉降压药治疗，而有计划、分步骤地快速平稳降压以保护靶器官是选择静脉制剂的根本原则。但针对不同的高血压急症并发症，静脉制剂的选择也有所区别，比如主动脉夹层患者应当首选β受体阻滞剂，急性缺血性脑卒中则推荐快速降压静脉药物，如尼卡地平、乌拉地尔，另外针对并发急性心衰、高血压脑病的患者，使用的静脉制剂均有所区别。

钱传云教授也进一步说到，临床在静脉制剂的选择上，提出了快速、平稳以及可控的要求。近年来尼卡地平的表现让其成为了临床医生较为喜欢的静脉降压药物，一方面在于其具备降压迅速且可控的特点，另一方面在于其对中枢神经的扩血管作用较弱，不会导致患者出现颅内灌注不足。《2020年国际高血压学会（ISH）全球高血压实践指南》[2]就指出，静脉注射尼卡地平和拉贝洛尔通常可以安全用于所有高血压急症，并在整个管理过程中适用。

此外，除了要重视高血压急症的窗口期治疗，其后续管理也非常重要。当高血压急症患者经静脉降压治疗达到目标值且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，不应等待静脉用药撤除后再开始应用。在静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需要再次使用静脉降压药物。尤其要注意的是在降压药物剂型改变过渡期间要对患者的各项生命体征及靶器官功能变化进行严密监测。

而谈到尼卡地平这一药物，张国强教授说到，不同的钙通道阻滞剂作用的部位也不一样，尼卡地平作为第2代二氢吡啶钙通道阻滞剂，主要作用在血管上，其能对血管平滑肌细胞外Ca2+通过电压依赖L型钙通道进入细胞的过程进行阻断，使兴奋收缩偶联减弱，同时削弱阻力血管收缩反应，使外周血管、椎动脉和冠状动脉阻力降低，心排血量、脑血流量增加，心肌耗氧量减少，在降压过程中为重要靶器官提供血流灌注帮助，这也是其得到临床推崇的原因。

钱传云教授接着说到，由于不同血管的受体不同，不同钙通道阻滞剂对不同血管的扩张作用也有所区别。尼卡地平可以通过抑制钙离子内流发挥血管舒张作用，并且其扩张体循环血管的作用大于扩张脑血管的作用，因此认为尼卡地平在包括神经重症在内的大部分患者的降压治疗中安全有效。

总结

面对高血压急症时，临床医生应该给予充分重视，有计划、分步骤地快速平稳降低患者血压。在钙通道阻滞剂的选择上，应根据患者的个体情况，精细化选择药物，通过应用尼卡地平这类同时具有快速降压及靶器官保护作用的降压药物，改善患者预后。

参考文献：

[1]中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)[J]. 中国实用内科杂志,2018,05:421-433.

[2]Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020; 75(6): 1334-1357.

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