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过敏反应是由肥大细胞和嗜碱性粒细胞参与的急性反应，可累及皮肤黏膜、呼吸、心血管等多个系统。接触致敏原几分钟到数小时内出现皮肤黏膜系统症状（如皮疹、唇舌红肿等），且存在胸闷、气短等呼吸系统和/或持续的胃肠道症状，和/或血压下降，则定义为严重过敏反应[1]。过敏性休克是临床常见的严重过敏反应，若救治不及时，死亡风险极高。
致敏诱因和过敏反应分类
摄入致敏食物、药物，昆虫叮咬等均可导致过敏反应（见图1）。对花生过敏者，一旦摄入100μg的花生蛋白即可引发过敏反应[2]。在美国，约0.5%-3%的人群因膜翅目类昆虫叮咬而出现过敏[3]。
图1
在临床，除造影剂、青霉素外，神经肌肉阻滞剂、阿片类镇痛药同样有导致过敏反应的风险。
表1 Gell和Coombs将过敏反应分为4种[4]
过敏反应主要是由IgE介导的I型变态反应。当人体对致敏原产生的严重过敏反应，并伴随外周循环灌注不足时，即称为过敏性休克。
过敏性休克的治疗要点
过敏性休克可在数分钟内发生，即刻识别、快速抢救是治疗的“精髓”。除予以过敏者生命支持，合理使用急救药物尤其重要。过敏性休克的治疗要点如图2所示。
图2
休克体位：将患者置于仰卧位、双腿抬高，有利于静脉回流，改善心脏和大脑的血供。
液体复苏：一般推荐20ml/kg的补液量，但应根据患者血压等情况调整。
肾上腺素具有激动α受体和β受体的药理作用。当其激动α受体可收缩皮肤黏膜、激动β 1 受体可兴奋心脏、激动β 2 受体可扩张支气管平滑肌。因此，肾上腺素是治疗过敏性休克的“基石”。
抗组胺药：可收缩皮肤黏膜血管，缓解皮肤潮红、皮疹等症状。
H2受体拮抗剂：主要缓解胃肠道症状。
支气管扩张剂：如沙丁胺醇等短效β 2 受体激动剂，可快速缓解患者呼吸困难的症状。
糖皮质激素[5]：具有对抗炎症反应、抗过敏的药理作用。推荐过敏性休克的患者使用氢化可的松注射液（200mg*q6h）。
正性肌力药：例如多巴胺、多巴酚丁胺等儿茶酚胺类药物，根据患者实际情况选用。
治疗药物小结：
一线用药：肾上腺素；
二线用药：抗组胺药、支气管扩张剂、糖皮质激素。
如何正确使用肾上腺素？
将患者过敏反应的严重程度进行分级管理[6]（见表2），分级不同的患者使用肾上腺素时存在差异。
表2
将过敏性休克患者按照表2进行分级管理，推荐如下[1]：
2、3级反应者：
首选肌内注射肾上腺素（规格：1ml：1mg，相当于1:1000）,注射部位为大腿中部外侧；浓度要求：1mg/ml。推荐用量：通常按0.01mg/kg给药，14岁及以上患者的单次用量≤0.5mg；14岁以下患者的单次剂量≤0.3mg。5-15min后效果不佳者可重复给药。
对于3级反应者，还可采取静脉注射肾上腺素。（2D，弱推荐，较低质量证据）
推荐用量：14岁以上及成人，0.1-0.2mg；≤14岁的儿童，按体重2-10μg/kg给药。
4级反应者，应静脉注射肾上腺素
浓度要求0.1mg/ml。推荐用量：14岁以上及成人，静脉注射0.5-1mg；≤14岁的儿童，按0.01-0.02mg/kg给药。3-5min后效果不佳者可重复给药。（2D，弱推荐，较低质量证据）
对过敏性休克患者的监护及教育
由于部分过敏反应具有“双相发作”的可能，即经过有效治疗后过敏症状好转，却又在数小时内复发过敏反应。为此，建议救治后的患者应留院观察12h以上，并监护其生命体征；包括心脏功能、呼吸、氧饱和度及尿量等。
医务人员应该告知患者过敏反应、严重过敏反应的医学知识，避免接触致敏原，提高其依从性。
总结
合理使用肾上腺素是抢救过敏性休克的关键，肾上腺素是目前的一线用药。
精氨酸加压素能收缩血管。另有动物实验表明亚甲蓝可增加血管外周阻力、逆转休克，亚甲蓝与肾上腺素联用对维持血流动力学稳定有利[7]，因此，精氨酸加压素、亚甲蓝能否用于过敏性休克患者的治疗，尚需进一步研究论证。
参考文献：
[1]李晓桐,翟所迪,王强,等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J].药物不良反应杂志,2019,21(2):7.
[2]Hourihane JO'B,Kilburn SA,Nordlee JA,Hefle SL,Taylor SL,Warner JO.An evaluation of the sensitivity of subjects with peanut allergy to very low doses of peanut protein:a randomized,double-blind,placebo-controlled food challenge study.J Allergy Clin Immunol.Nov.1997;100(5):596-600.
[3]Golden DB,Moffitt J,Nicklas RA,Freeman T,Graft DF,Reisman RE,et al.Stinging insect hypersensitivity:a practice parameter update 2011.J Allergy Clin Immunol.Apr.2011;127(4):852-4.e1-23
[4]Terico AT,Gallagher JC.Beta-lactam hypersensitivity and cross-reactivity.J Pharm Pract.2014 Dec;27(6):530-44.
[5]Dhami S,Panesar SS,Roberts G,Muraro A,Worm M,BilòMB,etal.Management of anaphylaxis:a systematic review.Allergy 2014;69:168-75.
[6]Brown SC.Clinical features and severity grading of anaphylaxis[J].J Allergy Clin Immunol,2004,
114(2):371-376.
[7]Gouel-Chéron A,Harpan A,Mertes PM,Longrois D.Management of anaphylactic shock in the operating room.Presse Med.2016 Sep;45(9):774-83.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：杨欣
审核专家：孙丹雄
责任编辑：戴戴 章丽
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