踝关节疼痛不可忽视的——“踝关节骨软骨损伤”

文章转载自：上海新华医院儿童骨科与脊柱中心

跳绳、篮球、足球、长跑运动已成为学校的日常活动内容，随着儿童、青少年体育活动的增加，运动后的损伤也逐渐增多。

近期，萱萱每天按照学校的要求跳绳300次，一个月后出现脚腕疼痛，到医院检查，拍片检查后诊断为“距骨骨软骨损伤”。

什么是骨软骨损伤呢？今天来介绍一下。

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图一 a图ct显示距骨软骨损伤，b图核磁共振显示距骨软骨损伤影响到软骨下骨

什么是踝关节骨软骨损伤？

答：由于急性或慢性损伤引起的踝关节的软骨破坏，多发生在胫骨或距骨关节面，又称：剥脱性骨软骨炎，胫骨远端骨软骨损伤，距骨骨软骨损伤，在青少年中距骨骨软骨损伤比较多见，这里主要介绍距骨骨软骨损伤。

距骨骨软骨损伤的病因是什么？

答：最常见的原因：

（1）外伤因素占76%，据统计在70项体育活动中，踝关节损伤在24项中占第一位，踝关节骨软骨损伤在踝关节损伤和骨折中发生率占50%（Am J Sport Med 2007 ;35(10):1680-1687)

（2）非创伤原因占24%，如缺血坏死，代谢/内分泌因素等。

如何诊断距骨骨软骨损伤？

答：距骨骨软骨损伤的临床表现无特异性，常由于外伤崴脚后通过拍片发现，也有出现踝关节疼痛后发现，X片和CT上软骨不显影但可显示病变范围，MRI不仅可以清晰显示软骨同时可判断周围韧带、软组织损伤情况，诊断准确率81-92%。

根据核磁共振的显示软骨损伤程度分为5级（Hepple分级）：0级正常，1级软骨呈高信号但形态完整；2a级软骨损伤软骨下骨骨折伴有周围水肿，2b级软骨损伤软骨下骨骨折无周围水肿；3级软骨骨折上翘未发生移位，4级软骨骨折伴骨折片移位，5级软骨下骨囊性变形成（图2）

图2 根据核磁共振检查距骨骨软骨损伤的分型

如何治疗距骨骨软骨损伤？

答：非手术治疗方法：

损伤1级：体外冲击波（ESW)、脉冲电磁场（PEMFs）

手术治疗：

急性损伤或通过保守治疗症状持续存在，根据病灶大小及损伤程度选择不同但手术治疗方法，可以切开或关节镜下手术，我科通常选用关节镜下检查病变情况，儿童青少年病变程度不严重多采用镜下微骨折或钻孔手术。

1. 骨软骨损伤急性损伤骨块较大，可通过软骨固定术治疗
2. 病灶小（<8mm），损伤2、3级，可通过：骨髓刺激技术：微骨折/逆向钻孔治疗（图3、图4）
3. 病灶大（>15mm）损伤4、5级，慢性损伤则多采用再生技术来恢复关节软骨面：自体软骨细胞移植、自体骨软骨移植、异体骨软骨移植等来治疗。

图3关节镜下微骨折治疗距骨骨软骨损伤

图4 C臂机下定位逆行钻孔治疗距骨软骨损伤

手术治疗可以切开或关节镜下手术，我科通常选用关节镜下检查病变情况，儿童青少年病变程度不严重多采用镜下微骨折或钻孔手术。

病变范围大需要行软骨移植术，多需切开手术治疗。

小结

体育活动中踝关节扭伤、崴脚，经过休息仍然有疼痛不适，需要考虑踝关节骨软骨炎，拍片可见到胫骨或距骨关节面卵圆形骨缺损或骨片游离，核磁共振检查可获得明确诊断。

治疗根据骨软骨损伤程度分保守治疗（减少体育活动或固定、康复理疗）手术治疗（微骨折、钻孔、自体软骨细胞移植、自体骨软骨移植等）。

专家介绍

杨璇

副主任医师

•医学硕士，副主任医师，硕士，中国医师协会骨科医师分会骨与关节发育畸形及残疾预防委员会副主任委员，中国医促会足踝学组全国青年委员，上海市修复重建专业委会委员，《临床小儿外科杂志》通讯编委，近年来，已经作为主笔在国内专业核心期刊上发表论文和以参与作者身份发表论文十余篇，参编《小儿外科特色治疗技术》、《新生儿医学》等专著部分章节的编写，2005年，赴英国曼彻斯特参加“小儿畸形足治疗国际性会议”和Ponseti方法治疗学习班，并获得国际先天性马蹄内翻足Ponseti方法治疗资格证书。中国医师协会骨科分会骨与关节发育畸形和残疾预防委员会副主任委员，2011年起担任上海康复医学会修复重建委员会委员。2013年1-3月美国波士顿儿童医院进修儿童骨科，学习运动医学及儿童骨肿瘤的治疗；2015年6月到英国皇家利物浦大学医院和Alder Hey 儿童医院学习肩关节损伤治疗及儿童肢体矫形。

•擅长：各种病因的足踝畸形（如先天性/外伤性马蹄内翻足，先天性垂直距骨），多关节挛缩症，先天性髋关节脱位、各种四肢畸形、骨与关节创伤及其后遗症的诊治、脑瘫、骨肿瘤的诊断和治疗。