七种标准化的超声引导下区域阻滞麻醉解剖视图

1989年，Ting等首次描述了使用超声来评估与区域麻醉相关的解剖学结构，此后它已经发展成为现代区域麻醉的主要实践方法。解剖结构的图像解释和可视化被公认为是超声引导下区域麻醉(UGRA)的重要组成部分。

然而，UGRA技术的解剖学描述缺乏一致性。尽管可靠的指导方针和训练方法很重要，但对于每种技术的超声可视化和识别所推荐的解剖结构还没有普遍的共识。

这篇刊登在《Reg Anesth Pain Med》上的国际共识为我们提供了需要掌握的标准化的区域阻滞方式。

标准化超声引导下区域麻醉十分必要。Turbitt等人首次提出“A计划”的概念（区域麻醉的未来发展方向：不只属于专家）。在这篇社论中，作者提出了7个“高价值的”神经阻滞。英国区域麻醉协会(RA-UK)支持这种方法，旨在鼓励非专家人员也能更好的掌握这项技术。

A计划阻滞包括：

►斜角肌间水平的臂丛神经阻滞(ISB)

►腋窝水平臂丛神经阻滞(AxBP)

►胸段竖脊肌平面阻滞(ESP)

►腹直肌鞘阻滞(RSB)

►股神经阻滞(FNB)

►收肌管阻滞(ACB)

►腘窝水平的坐骨神经阻滞(SNB)

作为这种方法的一部分，Turbitt等人建议，"应该为所有的基本阻滞技术建立标准化的超声引导方法。"由于超声扫描先于穿刺，所以首先规范超声扫描目标是合乎逻辑的。本研究采用了改良的德尔菲法，使一组国际专家对 "定向扫描 "和 "阻滞视图 "作为每个A计划阻滞的超声扫描的独立要素，在超声上识别一系列的解剖结构，以形成共识。

方法

本文所包含的建议并没有定义医疗标准。它们并不打算取代临床判断。在数据的异质性、有限的数据、有争议的话题以及专家意见固有的偏见等不完善的情况下，与符合个体化医疗的其他方法相比，遵守这些建议可能不会带来更好的结果。

所代表的组织

本研究由RA-UK进行，并得到美国区域麻醉和疼痛医学协会（ASRA）和欧洲区域麻醉和疼痛治疗协会（ESRA）的认可。

清单

超声区域麻醉解读技能评估研究小组（URAISE; Imperial College, London, work unpublished）产生并分享了一份与每个A计划阻滞相关的解剖结构的初始清单。该小组在2020年11月使用PubMed对文献进行了范围审查。使用的检索词是 "超声引导 "和 "超声解剖 "和 "阻滞"（上述列表中的A计划阻滞）。该团队确定了原始研究、评论文章、病例和系列报告的英文出版物。数据的提取是由负责文献检索的不同研究人员进行的。

研究指导小组（BB、JSB、AJRM、AP、LT）审查了每个A计划阻滞的结构清单。如果认为有潜在的相关性，则增加了额外的解剖结构或澄清的术语。完成的长列表包含118个结构（29个ISB，22个AxBP，11个ESP，17个RSB，14个FNB，14个ACB，11个SNB）。

定向扫描和阻滞视图

根据Cheung等人设计的UGRA评估清单，UGRA期间的超声扫描有两个组成阶段。在第一阶段，麻醉医生必须对病人的解剖结构进行定位，并追踪超声解剖结构以确认其身份。我们将这种获得最终视图的动态过程称为 "定向扫描"。第二阶段代表第一阶段的终点；在穿刺和注射期间保持的视图，以观察针的穿刺点和局部麻醉药物的扩散，我们将其称为 "阻滞视图"。

实际上，"定向扫描 "和 "阻滞视图 "是一个单一、连续过程的两个阶段。然而，由于在每个阶段都有可能遇到不同的解剖结构，因此在本研究中对它们进行了单独考虑。

参与者

Akins等人证明，如果专家们接受过类似的培训并对该领域有普遍的了解，那么相对较少的专家就适合采用德尔菲技术。他们的身份是基于对他们在UGRA领域的工作、教学或研究经验的认可。他们包括指导小组（但不是主要研究者；JSB）、RA-UK董事会成员和麻醉医生，以提供全英国广泛的地理和人种学代表。为了达成国际共识，还邀请了来自ASRA的5名董事会成员和ESRA的6名董事会成员。总共有38人被邀请参加。所有参与者都接受了参与本研究的邀请。此后，每一轮都有具体的邀请邮件。参与者只有在完成了之前的一轮后才会被邀请参加接下来的每一轮。本研究的目标是每一轮的回复率至少达到70%（至少15名参与者）。

改良的德菲尔法

在Oikonomou等人的研究基础上，我们采用了改良的德尔菲技术。各轮评级是以远程和匿名的方式进行的，使用谷歌表格。这样做的目的是为了促进广泛的地理输入，满足目前SARS-CoV-2大流行的社会距离要求，并支持每个参与者的独立、无偏见的输入。没有举行面对面或虚拟/电话会议来讨论个别解剖结构。

参与者被要求审查每个A计划阻滞的解剖结构的长列表。对于每个阻滞，与会者被要求对清单上的项目是否应作为核心（最低限度）结构包括在内，这些结构对于非专家的定向扫描来说是必不可少的。然后再次审查同样的清单，这次专家们对每个结构是否应该包括在阻滞视图中进行评分。每张清单上的结构的顺序是随机的，以避免任何感知的重要性差异。采用Likert量表（4分法）上进行的。

► 肯定包括

► 可能包括

► 可能不包括

► 肯定不包括

将≥75%的一致意见设定为纳入的门槛。因此，被≥75%的专家评为 "肯定包括 "的结构被接受纳入（并且在接下来的几轮中不再评级）。不符合这一标准，但被一半以上（50%）的专家评为 "肯定包括 "或 "可能包括 "的结构被保留到下一轮。不符合这些标准的结构被排除在外。在每一轮中，参与者都有机会提出替代术语和/或其他结构（用于定向扫描和阻滞视图）。

每一轮结束后，该轮的总体评分结果将与所有参与者分享。这包括对每个结构的评分模式的图形表示，以及每个结构的总体结果（包括/保留到下一轮/排除）。在下一轮中，他们被要求对剩余的结构进行评分（采用同样的系统）。前一轮提出的任何新的结构/术语都被添加到相关列表中。共进行了三轮评分。三轮过后，符合收录标准的结构被作为 "强烈推荐 "提出来。在前几轮评分中没有达到列入标准（≥75%的人肯定列入），但在所有三轮评分中，有超过50%的参与者评为1/肯定列入或2/可能列入的结构，被列为 "弱推荐"。这个最终的结构清单与所有德尔菲参与者（已完成所有三轮）分享，以提供反馈。

结果

38名参与者中有37名（97.4%）完成了对118个结构的第一轮评分（用于两个阶段的扫描）。有34个和25个结构分别被包括在定向扫描和阻滞视图中。43个和29个结构被保留到下一轮，而41个和64个被排除。反馈确定了10个新的结构，将在第二轮中加入评级。一些参与者要求明确每个区块的解剖学层次；我们提供了一个定义，试图避免引导参与者的后续评级。

在第二轮中，37名受邀参与者中的36人（97.3%）完成了评级。这样一来，纳入的结构分别增加到35个和28个，用于定位扫描和阻滞视图。38个和21个被保留到下一轮，而55个和79个被排除。在下一轮中没有增加新的结构进行评级。

在第三轮中，36名受邀参与者中的36人（100%）完成了评级。在总共128个被评级的结构中，有35个和28个分别就定位扫描和阻滞视图达成了强烈的列入共识。分别有36个和20个结构达成了纳入的弱共识，而57个和80个结构则被排除。没有增加新的结构。

表1显示了最终的“强建议”和“弱建议”。

结论

总之，本研究采用改良的德尔菲法，就七个基本（A计划）阻滞的超声扫描应识别的结构提出建议。这些信息旨在支持一致的实践，并促使非专家能够使用 "少量的'高价值'神经阻滞，达到并保持这些技能的广泛应用能力。"。

作者希望，在UGRA核心程序的超声检查中，有一套标准化的最小化的结构可以帮助改善该领域的沟通、教学和研究，并使之保持一致。

图1 符合强烈推荐标准的解剖结构，可纳入每个A计划的阻滞视图中。

ISB：AS，前斜角肌；C5，C5神经根；C6，C6神经根；MS，中斜角肌。AxBP：AA，腋动脉；AV，腋静脉；CT，背阔肌/大圆肌联合（共同）肌腱；McN，肌皮神经；MN，正中神经；RN，桡神经；UN，尺神经。ESP：ESM，竖脊肌群；TP，横突。RSB：P，腹膜；RA，腹直肌；RSa，腹直肌鞘（前层）；RSp，腹直肌鞘（后层）。FNB：FA，股动脉；FI，髂筋膜；FN，股神经；IM，髂肌/髂腰肌。ACB：FA，股动脉；SaN，隐神经；SM，缝匠肌。SNB：ScN，坐骨神经。

完