成人双相抑郁症的诊断和药物治疗「临床必备」

荟萃分析显示，双相障碍从发病到确诊的平均时间是6年。许多患者在确诊之前，会咨询多个临床医生，超过四分之一的患者被误诊3次以上。

双相情感障碍的筛查工具

严格评估双相障碍患者至关重要，建议使用筛查工具，如情绪障碍问卷(MDQ)，这是一种自我报告工具。MDQ上的条目与DSM-5中的标准相匹配。

需要注意的是，过去或现在的药物滥用混淆了MDQ自我评估的可靠性，多达70%的双相障碍患者共病物质使用障碍。如果患者使用的是诱发躁狂或抑郁的物质，临床医生无法诊断双相障碍。DSM-5明确指出，符合诊断标准的症状不能用其他情况更好地解释。

Goldberg博士还建议采用双相指数进行筛查，该指数是作为国家精神健康双相障碍系统治疗强化计划(STEP-BD)的一部分而开发的。双相性指数对症状和体征、发病年龄、病程、治疗反应和家族史进行评级。

另一种筛查工具是双相情感障碍诊断量表(Bipolar Spectrum Diagnostic Scale)，它对轻度双相障碍特别敏感。还有快速情绪筛查(Rapid Mood Screener)，它有6个问题，可以在有抑郁症状的患者中区分双相I型和重度抑郁症(MDD)。

双相障碍的阳性筛查意味着临床医生已经确定了一个可能的病例，现在必须进行详细的面谈来证实筛查结果。双相障碍诊断的确证包括横断面症状、家族史、高复发率、纵向病程和抗抑郁药诱发的易怒。发病年龄早也符合双相障碍的诊断。

双相情感障碍诊断标准及鉴别诊断

根据DSM-5，只有躁狂，而不是抑郁，就能满足双相I型障碍的诊断标准。对于双相II型障碍，患者必须有当前或过去的轻躁狂和重度抑郁症发作。

临床医生面临的一个诊断挑战是，大多数双相障碍患者在经历躁狂发作之前会经历严重的抑郁发作。此外，患者往往低估了他们轻度躁狂发作的经历。

其他疾病与双相障碍共病是常态，这对准确诊断提出了另一个挑战。McElroy等人的一项著名研究指出，大约65%的双相障碍患者至少有一种其他精神疾病。42%的参与者共病焦虑症和物质使用障碍，5%的参与者共病饮食障碍。其他研究证实，最常见的共病是焦虑障碍和物质使用障碍。

在患者访谈过程中，临床医生应仔细权衡鉴别诊断。例如，虽然情绪不稳定或情绪变化可能是双相障碍的指标，但它们也可能预示着诸如边缘性人格障碍或创伤后应激障碍等病症。冲动控制能力差、攻击性强或易怒可能提示双相障碍，但也可能表明焦虑性单相抑郁症或冲动控制障碍。思维混乱或思维奔逸和注意力分散可能表明躁狂的认知因素，或者它们可能与多动症有关。

抑郁症患者可能会服用抗抑郁药，从临床角度来说，会变得躁狂或轻躁狂。这种困境，一直是巨大争议的一个来源，暗示了双相障碍脆弱性的概念，在这个概念中，假设患者有一个潜在的生物倾向，这种倾向已经被抗抑郁药暴露或催化。

DSM-5指出，如果患者停止服用抗抑郁药物后，躁狂或轻躁狂的症状持续在一种综合征水平上，超过了药物生理作用的时间，就可以作出双相障碍的诊断。Goldberg博士的临床经验，如果一个病人接受选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，并变得兴奋和焦虑，但在治疗停止后5天恢复正常，那么该患者可能仍然是BD的关注对象，应密切监测。

成人双相抑郁症的治疗

临床医生可参考加拿大情绪和焦虑治疗网络和国际双相情感障碍协会合作提供的最新指南。

心境稳定剂。根据作者的说法，“心境稳定剂”不是一个专业的医学术语，而是临床医生经常使用的口语化说法。他建议将心境稳定剂定义为一种药理学治疗方法，这种治疗方法可以诱导和维持心境愉悦，而不会引起躁狂或抑郁。

四种心境稳定剂被认为有利于BD治疗，它们是锂、双丙戊酸、卡马西平和拉莫三嗪。锂被认为是治疗BD心境稳定剂的黄金标准。一项荟萃分析显示，锂对躁狂发作的预防作用大于对抑郁发作的预防。对于那些更容易躁狂而不是抑郁的患者来说，锂是一种更好的治疗选择。

双丙戊酸已在安慰剂对照随机试验中显示了对急性双相抑郁症的疗效。锂和双丙戊酸是指南推荐的急性躁狂的一线治疗方法，但它们也用于双相I型抑郁症，可能与抗精神病药联合使用。

除了急性躁狂外，卡马西平对双相障碍的治疗缺乏强有力的研究，因此，卡马西平治疗BD抑郁期的疗效证据不足。卡马西平与双丙戊酸可能有致畸作用，在治疗育龄妇女时应予以考虑。

拉莫三嗪尚未被证明可治疗急性躁狂，但与安慰剂相比，在双相抑郁症患者中有抗抑郁作用。拉莫三嗪有时被认为是指南推荐的双相I型抑郁症的一线疗法，无论是单独或辅助其他药物。然而，它治疗双相障碍患者急性抑郁发作属于超说明书使用。

抗抑郁药。尽管抑郁症是BD患者最常见和最虚弱的症状，但传统的单胺类抗抑郁药物对BD疗效不佳。然而，抗抑郁药物是接受门诊治疗的患者最常用的处方。

在双相I型抑郁症中，没有一项随机、安慰剂对照试验显示，在心境稳定剂的基础上使用抗抑郁药具有优势，抗抑郁药不推荐作为单一疗法使用。

抗抑郁药物可能对少数BD患者的抑郁有效，如双相II型障碍患者、目前抑郁发作没有混合特征的患者、没有经历快速循环的患者、最近没有躁狂或轻躁狂发作的患者、那些没有酒精或药物滥用史以及具有良好初始反应的患者。

Altshuler等人在一项随机试验对83名双相障碍门诊患者中的62名进行了研究，结果显示，如果患者对抗抑郁药物有强有力的初始反应，那么他们有69%的机会在持续治疗中保持良好状态。如果患者对抗抑郁药的反应一般或很差，他们就不太可能保持无抑郁状态或健康状态。

抗精神病药物。美国FDA批准了一些第二代抗精神病药物(SGAs)用于治疗双相抑郁症：奥氮平-氟西汀合剂、喹硫平、鲁拉西酮和卡利拉嗪。

最近一项对SGAs治疗急性双相抑郁症的网络meta分析发现，需要治疗(NNT)缓解的病例为鲁拉西酮5例，喹硫平6例，奥氮平单药10例，卡利拉嗪12例。然而，风险，如体重增加和镇静，因药物而异，这必须与患者协商。

难治性双相抑郁

Goldberg博士为难治性双相抑郁症患者提出了一些药物治疗方法。建议临床医生首先确认依从性并优化方案，同时考虑共病是否干扰治疗反应。

辅助性阿莫达非尼，是一种促进清醒的药物，NNT为16，对冷漠、无能量、乏力和嗜睡的患者有益。

抗帕金森药物普拉克索的反应率接近50%。基于Goldberg博士的临床经验，他认为普拉克索对于单纯抑郁患者的动机和驱动力是有效的，但他不会给表现出精神病、躁狂、激动或高度冲动倾向的患者处方这种药。

氯胺酮是FDA批准的一种治疗双相障碍(BD)的非适应症治疗方案(经鼻用艾氯胺酮)，用于治疗单相抑郁症，其效应量约为1.0，没有证据表明情绪不稳定。

指南中其他较低证据水平的症辅助治疗方案包括ω-3脂肪酸、左旋甲状腺素、N-乙酰半胱氨酸、经颅磁刺激和光治疗。一项荟萃分析提供了一些证据，表明辅助性使用ω-3脂肪酸可以改善双相抑郁症状。一项关于神经保护营养性药物N-乙酰半胱氨酸作为辅助治疗的荟萃分析显示，双相抑郁症的证据较少。

结论

双相情感障碍会对患者的功能和生活质量产生负面影响。为了改善患者的预后，建议使用诊断标准和评估工具，并与患者就双相障碍进行有效的沟通，从而使治疗(包括非药物治疗策略)能够个性化。

参考文献

Findling RL, Goldberg JF. Individualizing Treatment Selection for Pediatric and Adult Patients With Bipolar Depression. J Clin Psychiatry. 2021 Oct 12;82(6):SU20014AH3C. doi: 10.4088/JCP.SU20014AH3C.

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