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一文掌握痔疮、肛裂治疗要点！
医生，我又流血了！
站不能站，坐不能坐。痔疮一发作，整个人都不好了！
这是很多消化内科医生最常听见的话了，痔疮和肛裂作为困扰人们的两大疾病，到底要如何治疗，才能实现站如松，坐如钟呢？
近期，ACG发布了新版良性肛门直肠疾病的临床管理指南（以下简称“指南”）。上篇我们解读等内容，本篇将重点解读痔疮和急慢性肛裂的治疗。
痔疮
痔疮是指直肠下端的肛垫出现病理性肥大，根据发生部位的不同，可分为内痔、外痔和混合痔。肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。
痔疮会有便血、肛门疼痛及肿物脱出甚至嵌顿等症状。内痔可根据临床表现程度分级，如表1所示。
表1内痔分度
▎治疗：
1、饮食调整，包括足够的液体和纤维摄入，以及减少排便用力过度，是症状性内痔的一线治疗方法。（强推荐；中等质量证据）
解析：对于症状性的内痔，可采用保守治疗。饮食调整即增加液体 （每天6-8杯液体） 和膳食纤维摄入量 （每天20-30克） ，不鼓励长时间坐在马桶上阅读和使用手机。对于不能增加膳食纤维的患者，可以服用聚乙二醇3350或多库酯钠。
2、内科治疗失败的症状性I度和II度内痔可以通过胶圈套扎等方法得到有效治疗。可选择的方法包括红外线凝结术、硬化剂注射或双极电凝术。（强推荐；中等质量证据a，注：a 表示为II度痔中等质量，I度痔无证据）
解析：胶圈套扎治疗具有操作简单，并发症少，可反复治疗的优点，故强推荐。根据一项荟萃分析研究结果显示， 在治疗I-III度痔疮时，与硬化剂注射和红外线凝结术相比，套扎术所需重复治疗较少。套扎术最常见的并发症是肛门直肠疼痛、出血、外痔血栓形成和血管迷走神经症状，发生率为1%-3%，罕见报道危及生命的脓毒症。所以，对于接受抗凝治疗的痔疮患者应慎用套扎术。
硬化剂注射治疗I-III度痔疮患者成功率75%-90%，复发率高，需进行再次治疗，并且，硬化剂注射对于使用抗凝药物或免疫低下的急性出血患者效果较好。红外线凝结术多用于I、II度痔疮，疗效与套扎术相似。红外线凝结术和硬化剂注射都可用于较小的无法套扎的出血痔疮。
3、症状性的III度痔疮可采用超声多普勒引导痔动脉结扎术。（条件性推荐；极低质量证据）
解析：超声多普勒引导痔疮动脉结扎术是相对无创的，其优势是无需切除组织，但无法治疗Ⅳ度痔疮的外痔部分，因此指南推荐为条件性推荐。
4、急性血栓性外痔患者在发现血栓4天内，可以从手术切除或切开取栓中受益。（强推荐；低质量证据）
解析：传统的痔疮切除手术对Ⅲ度痔疮有效，但是仍然存在疼痛明显的后遗症，所以，目前，痔疮切除术仍然是Ⅳ度痔疮的推荐治疗方式。急性血栓性外痔患者发现血栓4天内，可通过手术切除的方式获益。
肛裂
肛裂是位于肛管中线、齿状线远端的溃疡状纵向开裂。几乎90%的肛裂位于后中线，也可见于前中线。侧位肛裂提示可能存在某些疾病，如克罗恩病、结核病、梅毒、人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征、皮肤病（如牛皮癣）和肛门癌等。
肛裂可分为急性肛裂和慢性肛裂。急性肛裂是单纯的内层皮肤开裂。慢性肛裂是肛门内括约肌痉挛、缺血、难以愈合，持续8-12周以上，特征是肛门内括约肌纤维突出、水肿和纤维化。慢性肛裂的典型伴发特征包括远端哨兵痔，近端肛乳头肥大。
▎治疗：
1、急性肛裂患者可采用保守治疗，包括：坐浴、补充车前子等纤维补充剂，以及添加局麻药和抗炎药。
2、慢性肛裂可使用钙离子通道阻滞剂（CCB）或硝酸盐进行局部药物治疗。（强建议、低质量证据）
解析：根据慢性肛裂治疗的Cochrane综述文献，在慢性肛裂治疗方面，局部硝酸盐治疗要优于安慰剂 。同时，慢性肛裂也可以使用CCB治疗。研究显示，外用CCB治疗慢性肛裂的治愈率约为67%-90%，主要副作用为头痛。另一项研究显示，外用地尔硫卓 （2%） 的治愈率为91.7%，而外用硝酸甘油 （0.2%）的 治愈率为60%。
总体而言，由于缺乏随机对照研究 （RCT） ，暂无足够数据来判断CCB在治疗肛裂方面是否优于安慰剂。与硝酸盐药物相比，CCB治疗导致头痛等副作用发生率较低 （表3） 。有限的证据表明对于难治性慢性肛裂患者，应首先使用CCB。
表2慢性肛裂的治疗选择
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3、对于CCB治疗失败的慢性肛裂患者，可使用A型肉毒毒素注射治疗。（条件性推荐，低质量证据）
解析：部分研究显示，5-100个单位A型肉毒毒素注射治疗慢性肛裂效果优于安慰剂，愈合率为60%-80%，缺点是需要在敏感区域进行注射。关于剂量、确切的给药部位、注射次数或疗效，目前还没有达成共识。最常见的副作用是暂时性排气 （18%）、 排便 （5%） 失禁，复发率可达42%。由于，A型肉毒毒素的作用仍不确定，指南推荐可在CCB治疗失败后使用。
4、对于药物治疗或A型肉毒毒素注射无效的患者，推荐行侧方内括约肌切除术（LIS）。（强推荐，高质量证据）
解析：LIS是切断肛门内括约肌纤维至肛裂顶端或齿状线，可在全身、脊椎或局部麻醉下进行。该手术仍然是难治慢性肛裂的首选外科方法。据报道，治愈率在94%-98%，明显优于手动肛门扩张，大小便失禁更少，也比任何外用或注射治疗更有效。但是，LIS存在一定的大便失禁（FI）可能性，在肛门压力不高的患者中，慎选LIS，建议进行肛门推移皮瓣修复或V-Y成形术。
参考文献：
[1]Wald A,Bharucha A E,Limketkai B,et al.ACG Clinical Guidelines:Management of Benign Anorectal Disorders[J].Am J Gastroenterol,2021,116(10):1987-2008.
[2]Wald A,Bharucha A E,Cosman B C,et al.ACG clinical guideline:management of benign anorectal disorders[J].Am J Gastroenterol,2014,109(8):1141-1157,1058.
[3]中国痔病诊疗指南（2020）[J].结直肠肛门外科,2020,26(05):519-533.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：陆晨、玖陆
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：XU
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