随着人口老龄化社会的到来，高血压和肾病的发病率都在不断提高，很多人既患有高血压又合并有肾脏疾病。对这类朋友，优化血压控制可以减少患者白蛋白尿的发生率，强化降压能有效延缓肾病发展速度。但降压药物的选择面临许多问题，到底该选择什么药物，血压控制在多少合理？今天我们就来聊一聊这些问题。
肾病合并高血压的一般治疗
随着社会的进步和生活方式的改变，越来越多的朋友放松了对健康生活方式的关注，而把这部分责任交给了医生和药物。这是导致各种慢性疾病发病率居高不下的重要原因。
在所有肾病患者中，生活方式的改变是非常重要的，如果疾病的控制单纯依靠药物治疗，是很难把疾病控制在理想状态下的，良好的生活方式有助于改善高血压和控制蛋白尿。
张医生的建议有：
- 控盐：正常情况下，盐分的摄入量不应该超过6g，血压偏高的朋友应该控制在3g左右更加理想。
- 保持理想体重：体重是否正常，我们一般应用BMI来评估，正常范围在18.5~23.9之间。体重无论是过大或过小，都会对身体产生不良的影响，需要控制在正常范围之内。
- 规律锻炼：科学合理的体育锻炼，可以有效延缓疾病的进展速度，需要在医生或专业教练的指导下，根据每个人的不同情况，制定不同的运动处方。
- 减少酒精摄入及戒烟等。
需要注意的是，老年人由于味觉下降，可能需要通过摄入更多的钠盐来补偿，因此，很多老年人难以遵从限盐的要求。
另一方面，老年人的肾脏功能减退，当低钠饮食，低蛋白饮食以及使用利尿剂等药物时，老年人易发生低钠血症。
因此，对老年人需要注意血钠监测，依据血钠的水平来指导钠的摄入，加强对老年患者的健康宣教。
高血压合并肾病患者的药物治疗
对于高血压合并肾脏疾病的患者，血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）和血管紧张素||受体阻滞剂（沙坦类）作为一线用药，可以使用最大耐受剂量。但需要注意这两种药物的副作用，由于这两种药物的作用机制相似，都是作用于肾素-血管紧张素系统，因此在副作用方面也有一定的相似，常见的副作用有两种：
- 急性肾损害；
- 高钾血症。
用药过程中除了副作用外，还需要以下几个方面：
- 在用药时应该给予经常的监测，当有容量不足的风险时，应该停用这两种药物，以免出现器官缺血等不良后果。
- 血肌酐轻度或缓慢上升，只要不超过20%，不需要停药，如果肾功能持续恶化或出现难治性高钾血症时，应停止用药。
- 对于干预期对免疫抑制剂治疗反应迅速的足细胞病变患者，应暂缓这两种降压药物的使用。
- 老年人使用降压药时应注意：从最小的剂量开始，大约为年轻人的一半，缓慢地调整剂量，降压速度不宜过快，避免引发不良反应。
- 药物治疗初期及调整方案过程中，需要密切关注有无脑循环，低灌注，直立性低血压以及心肌缺血的表现相关症状，还要关注有无血肌酐升高，高钾血症等，最大程度的减少缺血症状，高钾血症及急性肾损伤的风险。尤其对存在直立性低血压的老年患者。
- 针对老年人高血压波动特点推荐选用24小时平稳降压的长效药物，这类药物降压比较平稳，但需要注意起效时间较长，需要2-4周以后评价疗效。
- 对于血压昼夜节律异常的反杓型高血压或非杓型高血压患者，可睡前给药，有助于控制夜间和清晨血压升高，对于杓型高血压，可以选择清晨给药。
让我们再来看一下，对于不适宜用沙坦类和普利类药物的老年肾小球疾病患者，也可以选用其他降压药物，如果一种药物治疗未能达到目标时，应当考虑其他药物联合应用。特别需要提醒朋友们的是，不能将沙坦类药物和普利类药物联合应用。这两种药物联合应用非但不会改善愈后，反而会增加不良事件的发生率。
利尿剂和地平类药物也可改善肾小球疾病和患者的心血管疾病。长效的地平类药物，降压作用平稳，无绝对禁忌症，尤其适用于低肾素，盐敏感的老年高血压患者。可单独或与其他降压药联合应用。
小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响小，对于老年高血压或伴有心力衰竭的患者与肾素类药物（地平类或沙坦类）联合治疗，可调整神经内分泌和容量两种血压调节机制，产生协同降压作用，并减少不良反应，在老年患者中的降压效果和临床获益显著。
一项临床实验发现，平均年龄68岁存在心血管事件高风险的高血压患者，加用地平类或氢氯噻嗪，可显著改善患者的结局。
对于老年患者而言，除非伴随疾病需要，否则应避免使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）和α受体阻滞剂（甲磺酸酚妥拉明、哌唑嗪、布那唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等），这两类药物与伤害性跌倒有关。
因此，对于老年肾病合并高血压患者，单纯使用普利类或沙坦类药物未达标者，加用地平类药物是更优选择。
保钾利尿剂可用于难治性高血压，应用时，应注意血钾和肾功能。对于重度肾功能不全的患者需要慎用。
把血压控制在什么范围比较安全？
最近最新的指南对肾小球疾病患者血压控制目标进行了更为积极的推荐，建议有蛋白尿的成年肾小球疾病患者，无论蛋白尿是多少，收缩压均应该控制在120mmHg以下。
很多朋友会认为这个血压值太低了，担心会出现不良反应。现实生活中也确实出现过这类问题。对于此类患者，如果降压小于120mmHg，出现意识模糊或困倦等表现时，抗高血压治疗应该减弱，应允许其收缩压上升到这些症状消退的水平。
让我们再来看一下舒张压，最小舒张压应该大于60mmHg，患有冠状动脉硬化性疾病的患者，舒张压应大于65mmHg。如果出现上述灌注不足的症状，应该维持更高的舒张压。
总结
对于既有肾功能不全又有高血压的患者，降压药物首选普利类或沙坦类，如果不能耐受这两种药物，可以选择地平类或利尿剂。一种药物不能控制症状，可以选择两种以上的药物联合应用。一般不建议选择袢利尿剂或α受体阻滞剂。通过有效的血压控制，可以大大延缓疾病的进程，避免并发症的发生。
今天的内容我们就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。
参考文献
【1】Emdin CA, Rahimi K, Neal B, et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta ⁃ analysis[J]. JAMA, 2015, 313(6): 603⁃615. DOI: 10.1001/jama.2014.18574
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