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药物是一把双刃剑，可用可不用的药尽量不用，信证据而不信传说，信指南而不信经验。
最近收治了两位慢性肾衰竭患者，给大家讲讲他们的故事，让大家对“伤肾”药物有更深刻的认识。
第一位患者是位60岁的女士，连续两年发现血肌酐进行性升高来诊，没有糖尿病和慢性肾炎病史，检查发现血压略高，没有蛋白尿，基本排除了肾小球疾病。详细询问病史，发现她从40多岁因为“头痛”就开始服用止痛药，持续差不多20年。
血肌酐升高就意味着肾功能下降。根据病史分析，这位患者应该是药物性肾损害，确切地说是药物导致的慢性肾小管间质肾炎，患者长期服用的止痛药（非甾体抗炎药）是罪魁祸首。
另一位是64岁的男士，4年前因为高血压性肾衰竭曾在我科住院治疗，当时血肌酐200μmol/L左右，出院后血压、血肌酐一直比较稳定。
一年前别人说他：你太瘦了，应该补一补。于是这位患者就每天熬鸡汤喝，而且大量服用蛋白粉补身体。
今年9月份复查血肌酐升到了400μmol/L，这位患者就找了一位中医看病，中医让他停掉所有西药改服中药，10月份复查血肌酐升到了591μmol/L，11月份升到了633μmol/L，12月份升到了717μmol/L，而且血钾升高6.9μmol/L，紧急住院治疗。
图1：患者化验单
图2：患者化验单
图3：患者化验单
图 4： 患者化验单
和第一位女士不完全一样，这位男士是慢性肾衰竭基础上的急性肾衰竭，是临床常见的一种情况。而这位男性患者的急性肾损伤与高钾血症和中药有直接关系。
高盐和大量蛋白摄入会加重肾脏负担，所以对慢性肾衰竭患者的饮食要求是低盐低脂优质低蛋白饮食，而这位患者“反其道而行之”，这也是他用中药前一年内血肌酐由200μmol/L多升高到400μmol/L的主要原因。
由于这位患者住过院，我们早已彼此熟悉了，我就开玩笑地问他："你是不是故意跟我们对着干？我们让你低蛋白饮食，你偏偏大量补充蛋白；我们让你别乱用药，你偏不听。"
这两位患者的情况只是冰山一角，实际上，药物导致的肾损害远比你想象的更严重。
2017年中华医学会肾脏病学分会学术年会上，南方医科大学侯凡凡院士发布了一项大型临床研究EACH-1研究结果，该研究调查了全国25家大型医院，观察了659945例住院成人患者，发现住院人群急性肾损伤的发生率为11.6%，其中约40%的急性肾损伤与肾毒性药物相关，中草药亦是一大常见危险因素。
药物性肾损害由此可见一斑。
哪些药物最“伤肾”？
引起肾损伤的药物有上千个，主要归纳为以下几类：
1、抗菌素
●磺胺类药物：包括磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑等。
●氨基糖苷类药物：包括如庆大霉素、卡那霉素、链霉素、丁胺卡那霉素等。
●抗真菌药物：比如两性霉素B等。
●青霉素类和头孢类药物：包括甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素、羧苄青霉素、氨苄青霉素，以及头孢米星、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等。
●抗结核药：比如利福平等。
2、非甾体抗炎药（解热镇痛药）
如扑热息痛、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬、安乃近等。
3、化疗药及免疫抑制剂
如顺铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤、环孢素A、环磷酰胺等。
4、造影剂
比如泛影葡胺等。
5、利尿剂
主要是渗透性利尿剂比如甘露醇等。
6、中药
主要是马兜铃酸类药物，如关木通、汉防己、厚朴等，以及砒霜、朱砂、雄黄等矿物类中药等。
日本曾经做过一个调查，2007～2009年间日本住院老年患者中药物性肾损害等发生率为1%。最常导致肾损害的药物为非甾体抗炎药（25.1%），其次为抗肿瘤药（18.0%）、抗生素（17.5%）、造影剂（5.7%）。
我国的用药情况与日本有所不同，但在西药方面与日本大同小异。
磺胺类抗菌素因为肾毒性早已被淘汰，链霉素、庆大霉素等抗菌素因为肾毒性基本上不再使用。
一般来说，抗菌素、造影剂都是短期使用，而药物引起的慢性肾损害常见的就是长期服用止痛药和某些中药。
哪些人容易发生药物性肾损伤？
1、慢性肾脏患者
尤其是已经发生肾功能不全者。这种情况我们简称A on C（Acute on Chronic），也就是慢性肾衰基础上急性肾衰竭。
2、肾供血不足者
急性肾灌注不足包括休克、急性心衰等，慢性肾血流量不足包括肾动脉狭窄、高血压性肾脏病等。
3、高龄患者
年龄越大，药物性肾损害的发生率越高。
4、高血压、糖尿病、心衰患者
5、多发慢性疾病者
因疾病复杂常需多种药物联合使用者。
如何应对药物性肾损伤？
1、遵医嘱用药
严格掌握用药的适应证与禁忌证，非必要不用药，不随便用药，特别是抗菌素、止痛药和中药等。
2、感冒药别随便吃
感冒药的主要成分是非甾体抗炎药，退烧药的主要成分也是非甾体抗炎药，两类非甾体抗炎药合用大大增加肾损害风险。
3、不随意听信广告、他人谣传
如有用药问题及时咨询医生或药师。不自行用药，不擅自加大药物剂量。
4、纠正“中药安全无毒”的错误认识，在正规中医指导下用药。
5、老年人和儿童应根据年龄、体重等调整用药剂量。
6、已有慢性肾脏病者应评估肾功能，肾小球滤过率酌情递减药物剂量。
7、如需使用可能导致肾损伤的药物时，应关注尿量、尿液颜色、尿中泡沫等变化，定期检查肝肾功能等。
8、一些化疗药和免疫抑制剂使用期间，能进行药物浓度监测，并根据药物浓度调整药物用量。
9、不服用或者不随便服用保健品。
10、服用期间多喝水。
使用药物的目的是为了治疗疾病，用药治疗最悲哀的事情莫过于花了许多钱买药，不但没有治疗作用，却搞坏了身体。
药物是一把双刃剑，可用可不用的药尽量不用，信证据而不信传说，信指南而不信经验。
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