明日丹红「上岸」，中药注射剂群体解禁可能吗？

2022年1月1日，最新版国家医保目录正式执行。

新版医保目录中，中成药品种丹红注射液后的备注栏中“限二级以上医院使用”的字眼已经消失不见，同时其医保支付范围已恢复至药品说明书。

一石激起千层浪。

一场“信任”危机

作为中药现代化的“课代表”，中药注射剂自出生以来一路被质疑声包围。

2006年突发的鱼腥草注射液致死事件，如同一根引线，迅速点燃了舆论对于中药注射剂不良反应的恐慌。

接连而来的双黄连注射液致死事件，红花注射剂、喜炎平注射剂紧急召回风波更使得医生、患者对中药注射剂的信任降至冰点。

从那时起，舆论对中药注射剂的质疑与争议就从未停止。

2017版国家医保目录直接落下重锤——向39个中药注射剂开出禁令，严格限制其报销使用范围，其中有26个临床常用大品种仅限二级以上医疗机构使用。

4年后获得解禁的丹红注射液就是曾经其中的二十六分之一——“医保乙类支付，限制用于二级及以上医疗机构有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症患者”。

摘自2021年国家医保目录协议期内谈判药品部分

彼时市场观点认为，这一限制强制缓解了医疗、药监、公众担忧的安全隐患，也减轻了中药注射液给医保基金带来的支出重担。

华泰证券曾在2018年分析，医保控费途径多样、目的单纯——包括限制非临床急需品种（如辅助用药监控）与高回扣带金销售药品（如限制中药注射剂）；目的则是推动用药结构合理化。

该研究机构预计这一趋势还将延续，药品的长期分化会进一步持续，中药作为典型的偏辅助性药物，医保控费压力长期存在。

“我们医院中药注射液甚至很多其他剂型中成药都不用了”山东聊城的一位医生告诉赛柏蓝，因为之前出过几例过敏病例，出于安全性和综合医院定位的考虑已经基本放弃了这一类品种——“（医院）本身没有中医内科，加之近几年医保限制，我们就不用了”。

政策冷却之前，市场热情如火。

根据步长制药上市前招股书数据，2013年至2015年期间，丹红注射液已经成为其当之无愧的现金流品种——3年销售金额分别达41.61亿、38.31亿、33.6亿，其中收入占比超过30%，利润占比超40%，几乎打下了步长销售的半壁江山。

米内网数据显示，2016年，仅注射用血栓通（冻干）一个产品在中国公立医疗机构终端销售额就为79亿元。

同年在全国公立医疗机构终端，中药注射剂的总规模超过1048亿元，其中在中国城市公立医院以及县级公立医院的市场份额合计超过八成。

一面是未知的不良反应，另一面是广阔的市场前景，这一中药现代化的代表性产物，如何才能行稳致远？

谈起中药注射液的不良反应，北京中医药大学医药卫生法学教授邓勇向赛柏蓝表达了他的观点。

在他看来，中药注射液的不良反应主要在于中药注射液本身存在安全性风险和质量风险。

“中药注射剂成分复杂，难以高质量提纯，品质不稳定，研发、生产又缺少统一的质量标准，也缺乏充分的临床数据分析，导致其不良反应不可预见”。他认为，中药注射剂在流通与存储环节不规范、使用中不对症以及个体差异等情况都会增加不良反应的发生几率。

鱼腥草注射剂事件15年后的2021年岁末，即将被执行的新版医保目录中，限制在二级以上医疗机构使用报销的中药注射剂数量，还有40个。

少数派的“破局”

在残酷的选拔赛中，中药注射剂的安全性有效性再评价再次闯入大众视野。

2017年，时任国家食药监总局局长毕井泉提出，重启中药注射剂安全性有效性再评价。

同年10月8日，中药注射剂再评价正式提上日程。

中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》提出，未来将严格药品注射剂审评审批，同时对已上市药品注射剂进行再评价，力争用5至10年左右时间基本完成。

如今，五年之期已过，进展顺利的话，中药注射剂再评价应该行至半场。

早前步长制药在回复上交所《问询函》时曾指出，自2009年起，步长与河南中医学院第一附属医院、山东省药品不良反应监测中心合作，对丹红注射液开展了上市后医院集中监测安全性研究，观察出现的不良反应并进行医学关联性评价。

在对4万余例使用丹红注射液的住院患者观察后，结论表明丹红注射液引起的不良反应属于偶发、罕见型，停药或处置后均可缓解、消除，未观察到严重不良反应。

步长制药表示，其承担了国家十二五重大新药创制专项“大品种药物 IV 期临床试验及新药临床试验审评研究技术平台”的子课题“丹红注射液IV期临床试验研究”，从2012年开始对丹红注射液说明书范围内涉及的主要疾病开展了2700余例有效性研究。该研究委托首都医科大学附属北京天坛医院等机构作为相应适应症牵头单位，在国内20多个城市百余家三级甲等中西医医院科室开展。

而官方对于此次政策调整也释放出信心。

国家医保局在回应丹红“解禁”这一问题时公开表示，此次对包括丹红在内的30种药品取消医保支付限制基于现实环境考量——此前限定医保药品支付范围有利于维护基金安全、防止药品滥用，但自国家医保局成立以来，通过一系列监管、改革，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。

因此，从有利于患者用药公平、医患关系、临床施治的角度，有必要将医保目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书范围，从而将用药选择权、决策权真正还给临床医生。

了解到，2021年医保谈判成功的94个药品，支付范围已全部与说明书一致。

作为试点，丹红注射液、注射用甘胺双唑钠、艾瑞昔布片、盐酸阿比多尔片等30种药品按照规则重新确定医保支付标准，并将支付范围恢复至药品说明书。

至此，从原劳动部2004年印发医保目录时期开始实行的限定医保药品支付范围政策开始松动，丹红注射液、注射用血塞通（冻干）成为唯二最早受益的中药注射剂品种，而丹红注射液则成为唯一一个突破二级以上医院使用限制的中药注射液。

然而，并不是所有的中成药注射剂都有这种时运。

滑铁卢的一年

“大夫，天冷了，我们老年人血管脆，给我输点通血管的中药。”以前，东北一省会城市的基层医生徐雨（化名）每年冬天总会听到这个来自老年患者的“特殊”要求。

随着2017版医保目录的落地，以及超级医保局成立后的雷霆控费手段，这一现象在基层医疗机构开始得到缓解。

中国中医科学院西苑医院副主任药师金锐告诉赛柏蓝，“如果患者只输一种中药注射剂，大部分情况下安全性比较可控，而一旦患者同时输注多种药物，为了避免药品发生物理化学的相互作用，医护人员在安排是否混合、是否先后输注、是否冲管等方案时，就需要特别留心，这对药物本身和基层医护工作者都是考验”。

“到基层看病的患者，大部分都是使用医保，医生选择药品的空间并不大，后来这些中药注射液医保不报销了，患者的执念才相对少了一些”。徐雨表示。

与前端患者数量一同减少的，还有中成药企业的业绩数字。

公开数据显示：随着2017年版医保目录一纸限令，中成药企业中药注射剂业务普遍遭遇“滑铁卢”。

根据上市公司企业报告：2017年上半年，中药制剂板块成为丽珠医药（01513.HK）四大业务中唯一下滑的业务板块；华润三九（000999）中药注射剂表现低于预期；昆药集团（600422）中药注射剂营业收入占比下降至25%。

行业的“风吹草动”对于生产线较为单一的企业影响更为明显，据龙津药业年报，2018年，其实现营业收入3.36亿元，归属于上市公司股东的净利润1387.01万元，这两个数字双双同比下滑六成左右。龙津药业亦承认，业绩下滑的原因，源于上一轮的医保药品目录调整。

在米内网重点城市公立医院终端，2019年TOP20中药注射剂中有17个产品连续两年销售额出现负增长态势，好在除了疏血通注射液、醒脑静注射液、注射用丹参多酚酸盐、通关藤注射液(消癌平注射液)以及注射用血栓通(冻干)5个产品外，其余12个中药注射剂销售额下滑幅度有所缓和。

医保禁令后半场

2017年2月，神威药业生产的清开灵、参麦及舒血宁等中药注射液产品，被要求在二级或以上医疗机构在指定的治疗用途下使用才能报销。

“受政策影响，基层医疗机构在短期内采取观望态度”——在当年的财报中，神威药业表示。

彼时一半以上营收来自中药注射剂的神威药业选择了一条新老业务并驾齐驱的道路，一方面要证明旗下中药注射剂的有效性和安全性；另一方面，神威开始向行业“新宠”中药配方颗粒研发和生产转型。

此外，面对中药制剂板块的业绩下滑，神威药业先后大幅度优化营销架构及内部管理流程，同步提升对基层医疗终端的掌控能力，建立专业的学术推广团队，重点加强学术推广能力，开展基层医师培训教育，推动中药注射液合理使用，提升基层医疗机构使用中药注射液的信心。

曾在中药企业工作过5年的佟鑫（化名）认为，政策的严管对企业既是一次规范，也是一次洗牌。

他回忆说，2017年后，公司没有“萎靡”反而对于基层终端的突破、推广能力要求更高了。

“对于一家企业的发展来讲，各有各的挑战和难处，医保的严格限制确实堵住了一些发展道路，但无论支付限制还是重点监控之下都有优胜劣汰，限制医保支付并不意味着没有发展空间，反而整个行业更加健康才会给一些企业提供更多机遇”。

佟鑫期待的机遇，随着医保目录的严格执行，确实被一部分企业遇到了。

12月23日，贵州省发布《基层定点医疗机构医保限制性用药替代参考药品名单》，针对新版医保目录的限制性药品，贵州对应遴选了替代型中成药，供相关基层医疗机构参考。

有趣的是，根据上述名单，丹红注射液建议使用丹参片（胶囊、颗粒、口服液、合剂、滴丸）进行替代。

“中药注射液的特殊给药方式，可能更适合急危重症或其他剂型未达到预期疗效等特殊情形。”金锐介绍说。

“像紫杉醇、青蒿素、奎宁这类中药注射液不做到位是很危险的，胃肠吸收和直接注射有很大差别，目前临床生理病理学研究还很有限，并没有办法确定中药注射液的使用是绝对安全的。”徐雨说。

但上有政策，下有对策。

徐雨坦言，在其所在的城市，现在越来越多的老年人选择去社会药店购买针对心脑血管疾病的注射液，找人上门注射，“既满足了自己通血管的诉求，又可享受医保报销”。

医生开处方的笔、患者的购药途径、中药注射液生产企业的发展战略……政策的限制从来不只局限于一个环节，影响也是。

子弹还在飞

步长制药（603858.SH）发布的2021年半年度报告显示，今年上半年实现营业收入73.86亿元，同比增长4.98%，实现归母净利润9.46亿元，同比增长4.94%。

其中，脑心通胶囊、稳心颗粒、丹红注射液、谷红注射液、复方脑肽节苷脂注射液、复方曲肽注射液六项核心产品合计为其带来44.27亿元销售收入。

尽管质疑声不断，但是作为步长制药王牌产品的丹红注射液在过去几年仍旧给步长送去了百亿量级的利润。

对于外界的负面评价，步长制药曾发布公告回应称，其针对丹红注射液进行了原药材质量及生产过程的控制，其中生产全过程采用自动化控制，因此中药注射剂质量稳定。

通过自查，丹红注射液不存在媒体所报道的不良反应情况及质量问题，一直以来，持续对丹红注射液进行全生命周期的研究，包括但不限于丹红注射液质量再评价研究、丹红注射液安全性研究、丹红注射液有效性研究。

国家医保局也明确表示，此次医保支付标准试点期间，医保局拟将所有试点药品纳入重点监测范围，强化监管，确保药品使用的合理性。

下一步，国家医保局将根据试点进展情况，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书。

说起中药注射液的未来，邓勇持有积极态度。

邓勇认为，中药注射液既保留了中医药特色，又具备西药注射剂起效快的优点，其定位药效、穴位注射等优势可以有效弥补中药其他剂型存在的不足，具有药物利用度高、疗效显著等特点，其存在是合理且必要的。

新版医保目录中，丹红注射液的“解禁”，一方面体现了国家对于发展中药注射液的支持与关注，另一方面也体现了对于实际应用中药注射液的谨慎态度。

不同于邓勇的乐观，一位来自综合性高校的医保研究学者并不看好中药注射液的前景，“国家的政策是大力发展，结果如何还得让子弹再飞一会”。

对于未来，邓勇表示，中药注射液可能会在基层陆续松绑，但是短时间内很难实现，“具体还要看实践情况，相关政策也在不断完善、更迭，中药注射液再次被封禁也未可知”...

尽管未来未知，但，变者，法之至也。