人社部关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知

人力资源社会保障部关于

进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知

人社部函〔2021〕170号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：

近年来，各地积极推进工伤医疗管理服务工作，持续加大信息化工作力度，不断提升经办管理服务水平，工伤医疗管理服务工作逐步加强和规范。当前，随着医疗保障信息平台建设的推进，工伤医疗管理服务工作面临新形势新问题新要求。为进一步加强工伤医疗管理服务，切实保障工伤职工医疗救治权益，切实维护工伤保险基金安全，现就有关问题通知如下：

一、明确工伤医疗相关目录范围

工伤保险药品目录、工伤康复项目范围、辅助器具配置目录按照国家有关规定执行。工伤保险诊疗项目目录（包括医用耗材）、工伤保险住院服务标准原则上参照本省基本医疗保险有关规定执行，允许结合当地实际进行适当调整，并制定相应调整办法，公开调整原则和工作程序、规范支付政策。

二、全面加强工伤医疗服务协议管理

各地要按照布局合理、方便就诊的原则，兼顾经办服务管理能力，科学把握协议机构数量和层级分布，既要确保伤情医疗救治，又能满足日常康复等需要。要按照省级统筹的相关要求，尽快制定全省统一的协议管理办法和协议文本，进一步细化和完善协议内容，加强对工伤医疗相关目录维护、医疗救治、辅助器具配置、费用报销、系统建设等工作。要强化日常监管，畅通举报投诉渠道，严格协议机构履行协议情况的考核，建立健全考核评估指标体系，将考核结果与费用支付、协议机构退出机制挂钩。鼓励各地探索开展省域内各地市间、各协议机构间“年度联审互查”，交流监管经验，促进行业规范，共同提升监管水平。各省要建立本省协议机构信息库，及时公布和更新本省协议机构名单。

三、全面推进省级集中系统建设

各地要按照省级集中、整合共享的要求，建设省级集中的一体化社会保险信息系统，实现工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险经办相关业务信息内部流转，业务协同办理。可在省级层面探索与医保等部门实现“总对总”对接，在保障数据安全的前提下，实现相关业务互通和信息共享。

四、全面实现协议机构联网持卡直接结算

各地要结合本省实际情况，独立或委托医疗保障部门，建立与工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构、工伤保险辅助器具配置机构（以下统称“协议机构”）的持卡直接结算通道。在系统中按规定设置工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置结算标准，支持完成工伤认定的参保工伤职工按照规范用卡流程持社会保障卡（含电子社保卡）直接结算，提高办事效率，减少手工报销风险。

五、加快建立完善工伤医疗智能监控系统

各地要依托省级集中系统实现工伤医疗服务智能监控，通过建立监管指标，制定监控规则，加强数据分析，设立“预警阈值”，及时发现和提示异常数据，实现对工伤医疗（康复、辅助器具配置）费用支出实时监控，并及时向协议机构提供监控提示信息，从事后监管逐步向事前提醒、事中监管、事后核查全流程监管转变。要推进信息化资格认证，对长期在院或经常住院的工伤职工，探索结合生物特征识别等技术，对在院状态进行实名制管理。

六、加快推进工伤保险“异地就医”工作

各地要按照国务院政务服务“跨省通办”“人社信息化便民服务创新提升行动”总体要求，梳理“跨省通办”业务流程，改造本省业务系统，实现部省对接。2021年底前，实现工伤事故备案、工伤异地居住（就医）申请等工伤保险服务“一网通办”；2022年底前，实现申请人可持社会保障卡在异地协议机构持卡直接结算工伤医疗费。

七、加快建设工伤医疗基础数据库

加大与医疗保障部门业务协作，充分利用医保药品、医疗服务项目、医用耗材等数据标准化工作成果，建立全省统一的数据库，并根据医保相关数据变更情况做好动态维护和应用，为工伤医疗费用联网持卡直接结算和智能监管工作的开展奠定基础。要同步建立全省统一的工伤保险辅助器具配置目录信息库，实现信息标准化，推进相关费用联网持卡直接结算。

八、加大工伤医疗管理服务工作协同力度

各地要根据本省实际，加强与卫生健康、医疗保障部门和协议机构的沟通协商，建立工伤医疗和医保管理服务联动长效机制。要密切跟进本地医疗保障信息平台切换上线进度，加强对工伤医疗服务管理特别是对工伤医疗费联网持卡直接结算和费用监管工作影响程度的预判，坚持系统观念，加强顶层设计，提前做好预案，主动加强与卫生健康、医疗保障部门的协同管理，兜住兜牢底线，确保协议机构不断线、联网结算不断网、基金监管不放松。

人力资源社会保障部

2021年12月20日

（信息公开形式：主动公开）

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