【扫黄】介入医学治黄疸

背景

生活中我们有时会遇到“小黄人”，这里说的小黄人可不是穿着背带裤的有着大眼睛的萌萌小黄人，而是皮肤黄、眼球黄的黄疸患者。阻塞性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。临床上常表现为皮肤和巩膜黄尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便、多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状，必须引起重视。

许多肝、胆、胰等部位的良、恶性病变均可引起梗阻性黄疸，根据其梗阻部位又分为肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸。采用有效的方法解除胆道梗阻，使黄疸消退，肝功能恢复，全身情况改善，可延长患者的生存期和提高生活质量。

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什么是梗阻性黄疸

梗阻性黄疸又称外科性黄疸，是临床较常见的病理状态，主要由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁由胆管排入肠道的过程受到阻碍，导致胆汁淤滞、酯型胆红素反流入血引起的黄疸。由于胆汁及其诸多成分不能流入肠内(尤其是完全性梗阻者)，导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能及其他脏器功能的改变，对机体的正常功能造成严重的影响。

胆汁排出道的任何一段因胆管腔内病变、管壁自身疾病、管壁外浸润压迫等疾病，造成胆汁排泄不畅，甚至完全堵塞的胆管机械性梗阻。表现为黄疸，伴上腹隐痛，发冷发热，腹痛性质一般为胀痛绞痛为主，有时绞痛为显著症状，既往有反复发作的病史，一般都呈急性和亚急性的症状出现。治疗应注意肝脏功能变化。胆道梗阻是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。但胆管狭窄和胆管肿瘤等病变有时亦可继发此症。

先来认识人体食道、胃肠道解剖图。了解胰管与胆管之间的位置关系：胆总管与胰管汇合形成一略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠乳头。

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病因

1.肝外胆管梗阻

包括肝外胆管阻塞，如胆总管结石、胆道蛔虫病、术后胆道狭窄、胆管癌及先天性胆道闭锁等；肝外胆管受压，如胰头癌、肝胰壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大淋巴结(癌肿转移)压迫等。

2.肝内胆管阻塞

肝内胆管阻塞又分为肝内阻塞性胆汁淤滞与肝内胆汁淤滞。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、原发性硬化性胆管炎、癌栓(多为肝癌)、华支睾吸虫病等；后者常见于毛细胆管性病毒性肝炎、药物胆汁淤积症等。

胆管因多种原因发生梗阻后，梗阻上部的胆管内则有大量胆汁淤积，胆管扩张，压力升高，胆汁通过破裂的小胆管和毛细胆管流入组织间隙和血窦，引起血内胆红素增多(胆汁酸盐也进入血液循环)，产生黄疸。

引起黄疸的病因主要有：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸。临床上以这三类为常见，特别是肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。

1、溶血性黄疸：

大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合和排泄能力，另一方面，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢能力，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。

2、肝细胞性黄疸：

肝细胞广泛病损时，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，致使结合胆红素不能正常地排入细小胆管而返流入血，发生黄疸。如大多数的急性或慢性肝炎就属于这一种类型。

3、胆汁淤积性黄疸：

胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。肝外胆汁淤积又称为梗阻性黄疸，可由于胆总管结石、狭窄、炎症水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞胆总管。肝内胆汁淤积主要见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。

4、先天性非溶血性黄疸：

是指由于先天性酶缺陷所导致的肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄障碍，临床上少见，大多发病于小儿及青年期，有家族史，除极少数外，多数健康情况良好。做基因检测能明确诊断。

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胆道梗阻的分型

患者高位胆道梗阻时，可能存在肝内多支胆道梗阻。根据胆道梗阻及对胆汁引流功能影响的程度，胆道梗阻又可分为完全解剖性梗阻、部分解剖性梗阻及部分功能性梗阻。完全解剖性梗阻是指胆道完全梗阻，行胆道造影时对比剂不能进入，梗阻远端胆道不显影；部分解剖性梗阻是指胆道部分梗阻，行胆道造影时对比剂可进入，胆汁可经梗阻段缓慢引流；部分功能性梗阻指行胆道造影时对比剂可经梗阻段进入梗阻远端胆道，但胆汁无法经梗阻段引流。在部分功能性梗阻情况下，胆道造影时对比剂可进入梗阻远端胆道，但无法自行排出，易引发胆道感染，造影后应尽可能用导管跨过梗阻段将滞留的对比剂抽出，并行胆道冲洗。

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临床表现

1.由肿瘤引起的梗阻性黄疸

患者通常年龄较大，黄疸存在时间长，呈进行性加重，伴有体重减轻、极度消瘦、贫血、无力等表现。肿瘤较突出者可在腹部触及形状不规则、质硬的肿块，与周围组织界限不清。

2.由结石引起的梗阻性黄疸

黄疸的程度会随着结石的情况变化，当结石完全嵌顿引起胆道炎症水肿导致胆道完全梗阻时，黄疸会随之加深；当结石松动，炎症水肿消退时，黄疸会有所减轻。因结石引起的胆道梗阻，常常有右上腹的疼痛，呈持续性的钝痛、隐痛、绞痛，结石嵌顿时疼痛剧烈，难以缓解；结石引起的梗阻性黄疸并发感染时，可有发热。

3.由胆管炎引起的梗阻性黄疸

常见的引起梗阻性黄疸的胆管炎有急性化脓性胆管炎、硬化性胆管炎，表现为发热，体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃。寒战者多为急性化脓性胆管炎，持续低热数天不退者常是硬化性胆管炎。

4.胆道蛔虫引起的梗阻性黄疸

胆道蛔虫引起的梗阻性黄疸主要表现为上腹部绞痛。

5.其他临床表现

如果黄疸持续存在，胆汁淤积在肝内，会出现恶心、呕吐、食欲减退、腹部胀痛等，出现胆汁淤积性肝硬化，最终导致肝衰竭。

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诊断

1.实验室检查

（1）肝功能检查：总胆红素（TBIL）增高（>34.2μmol/L），结合胆红素（BRD）明显升高，结合胆红素/总胆红素>50%，谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、胆固醇（TG）升高，血清总胆酸（TBA）增高。

（2）肿瘤标志物检查：可轻微升高，大于正常上线10倍时提示胆管或胰腺恶性肿瘤。

（3）尿检查：尿胆红素强阳性，尿胆原减少或消失。

2.超声检查

超声检查对壶腹周围病变引起低位胆管梗阻的敏感度和特异性较高。超声内镜（EUS）引导下细针穿刺对胆道外病变定性有较高价值。

3.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

可直视壶腹部及十二指肠乳头有无病变，显示胆管梗阻部位、阻塞程度、胰管显影情况；还可行乳头肌切开取石及放入支架内引流等。

4.CT检查

CT检查对胆道梗阻的定位诊断和病因诊断有较大意义。梗阻的CT表现为肝内胆管扩张，呈树枝状分布的条状低密度，增强无强化；扩张胆管的形态有枯枝状、残根状、软藤状。

5.磁共振胰胆管造影(MRCP)检查

MRCP可以无创的显示肝内、外胆管和胰管的形态，对于明确梗阻部位和判断手术方式有重要意义。

梗阻性黄疸是一种由梗阻引起的病理状态，明确病因才能解除梗阻，减轻黄疸。肝功能检查有助于鉴别肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，影像学检查有助于明确梗阻原因和定位诊断。

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梗阻性黄疸的治疗

药物治疗

对于黄疸患者，需要区分病因进行针对性治疗。对于肝细胞性黄疸同时伴随肝功能损伤的患者，可在医生指导下酌情使用以下药物：

解毒剂：还原型谷胱甘肽;

降酶抗炎类：甘草酸类(类激素作用，改善组织学和降酶);

退黄利胆类：腺苷蛋氨酸(防治胆汁淤积);

肝细胞保护剂：水飞蓟素(稳定肝细胞膜);

膜修复剂：多烯磷脂酰胆碱(促进肝细胞膜再生);

微循环改善剂：前列地尔(增加肝脏血供)。

手术治疗

部分黄疸的患者，可依据患者实际情况决定是否需要进行手术治疗。具体包括胆道结石、肿瘤的控制，脾切除，肝移植等等。

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介入治疗梗阻性黄疸

经过许多前辈的工作，在先前研究人员的工作基础上，随着时间的流逝，发展了目前可用于经皮胆管结石治疗的工具和技术。本章简要介绍经皮治疗胆道疾病的技术。尽管并非详尽地叙述该领域的方法，但这有助于了解经皮治疗胆结石疾病的方向。对于包括介入性胆管结石治疗在内的各种干预措施，可以采用经皮肝穿胆道引流术（PTCD）、胆道支架植入术、顺行使用球囊推石术（PTPBD）。

1.经皮肝穿胆道引流术（PTCD）

PTCDpercutaneous transhepatic cholangial drainage缩写。经皮肝穿刺胆道引流。在X线定位下，用头发丝粗细的穿刺针刺入胆管，再沿着穿刺针插入导丝。在DSA监视下旋转和选择方向，使导丝通过胆管梗阻部位到达指定位置，送入导管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。

经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的技术，通过内引流和外引流的方式引流胆汁。PTCD具有较广泛适应症，可用于良、恶性梗阻性黄疸，高位或低位阻塞性黄疸，轻、中、重度阻塞性黄疸等。对于恶性胆道梗阻在PCTD的基础上还可以进行胆道支架植入，从而取得更好的治疗效果。该技术主要适用于治疗不宜手术切除的危重急性胆囊炎、胆管炎等患者和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可起到胆道引流的作用。因创伤小、时间短、并发症少等优点，成为解除胆道梗阻的重要治疗方法。

[临床意义]

1.PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。

2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。

3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。

2.胆道支架植入术

对于恶性胆道梗阻在PCTD的基础上还可以进行胆道支架植入，从而取得更好的治疗效果。胆道支架植入术就是在胆道内放置支架，撑开梗阻的胆道，恢复胆汁正常流通。胆管癌、胰头癌，壶腹周围肿瘤，胆道旁转移瘤等等是消化系统常见病。这些肿瘤容易造成胆道内堵塞或者从胆道外压迫，使胆汁流通受阻，引起胆道内压力增高，发生黄疸，长期梗阻可严重损伤肝脏功能。一般情况下，建议引流至胆汁清亮，患者一般状态及肝功能恢复后2期植入胆道支架。在某些情况下（如确认无法手术治疗且无严重胆道感染、腹腔积液量较大）也可1期植入胆道支架。支架植入后留置胆道引流管，可酌情开放或关闭引流管。留置引流管7~10 d后可拔除。如担心腹腔积液漏出等情况，支架植入后也可即刻拔除引流管并封堵穿刺通道。

胆道支架植入术，相比内镜下逆行胆道支架置入，经皮胆道支架植入操作简单，为穿刺技术，可在局麻下进行、手术当日即可下床活动、畅通了胆道，使胆汁通过正常生理通道流入肠道，退黄并恢复肝脏的功能，该操作并发症发生率较外科手术明显减少，可膨胀记忆金属支架使穿刺路径更微创。

3.顺行使用球囊推石术（PTPBD）

有些患者在PCTD的基础上还可以进行顺行使用球囊推石术（PTPBD），医生沿着肝右前叶胆管穿刺，置入血管鞘，送入硬导丝，送入球囊于十二指肠乳头逐级扩张，扩张结束后，抽扁球囊，在结石上方充盈球囊后向下推送结石进入肠道。之后留置引流管，一周后造影，无残余结石逐拔管。此外它还能进行放置支架等作用。

置入血管鞘，送入硬导丝

送入球囊于十二指肠乳头逐级扩张，扩张结束后，抽扁球囊，在结石上方充盈球囊后向下推送结石进入肠道

之后留置引流管，一周后造影，无残余结石逐拔管。（患者全程清醒，只需局麻，正常仰卧位右手上举，做完手术即可返回病房）。

一旦诊断明确，应及早引流胆道，缓解胆道内压，解除黄疸，如情况许可，尚应去除病因，行根治性治疗，降低术后并发症的发生率和病死率，提高治疗效果。