【答个疑】为什么我的“牙痛”不是牙痛？

答个疑

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本期问题

亲爱的中六君，两个月前，突发了下颌剧痛，检查后医生说我可能是三叉神经痛，为什么我的“牙痛”不是牙痛呀？？

这种拔牙误治的经历，在三叉神经痛患者中很常见，可以在疼痛科门诊中经常遇到。

今天，中六君来给大家科普一下——这号称“天下第一痛”的三叉神经痛，会有哪些病因，为什么容易与牙痛混淆，该怎么区分，有哪些防治方法......

问

三叉神经痛是个啥？

三叉神经痛指局限在三叉神经支配区内，包括眼周、耳周、牙齿周围及脸部，反复发作的短暂性阵发性剧痛。

它的主要特点是由特定诱发因素诱发头面部闪电样、刀割样或烧灼样剧烈疼痛，疼痛历时数秒或数分钟就会自行停止，发作间歇期同正常人一样。

诱发因素包括说话、咀嚼、吞咽、打哈欠、刷牙、洗脸、吹冷风或刮胡子等，很多病人会说面部某一区域，如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处，稍有触碰，便会诱发疼痛发作，这些敏感区就是人们常说的“扳机点”。

为避免发作，病人会不敢刷牙、洗脸，甚至不敢。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，又称痛性抽搐。

三叉神经痛多发生于中老年人，发病率可随年龄而增长，一般多见于右侧面部，左侧面部较为少见，女性发病多多于男性。

问

引起三叉神经痛的原因有哪些？

人们一般把三叉神经痛分为原发和继发两类。

通俗地说，原发性三叉神经痛就是找不到确切病因的三叉神经痛，在临床上非常常见，发作的疼痛也非常典型，会在三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛，突发突止，疼痛发作数秒到数十秒不等，发作的间歇期完全正常，也可以表现痛性抽搐。病人往往面容憔悴、情绪抑郁，年龄多在40岁以上。

继发性三叉神经痛，也叫做症状性三叉神经痛，指的是各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害所导致的三叉神经痛。病人一般都很年轻，多数会在40岁以下。

与原发性三叉神经痛的不同点是，继发性三叉神经痛疼痛发作时间会很长，甚至持续疼痛，一般不会有典型的“扳机点”。

现今的医学还没有搞清楚原发性三叉神经痛的病因，也还不知道它的发病机制。据推测，三叉神经半月节里面神经改变、脑内外的血管压迫，周围的骨质畸形或增生，都可能引起三叉神经的代谢、结构和功能障碍，进而导致疼痛。

继发性三叉神经痛可能是脑部或邻近部位的肿瘤、炎症、外伤，三叉神经本身的损伤和病变，也会导致疼痛。对于继发性三叉神经痛，除了极为常见的带状疱疹病因容易明确之外，往往需要CT或MRI检查，才能明确。

问

三叉神经痛常见误区？

误杀磨牙：早期轻度的三叉神经痛或不典型三叉神经痛，与牙痛的疼痛部分及为相似，非常容易混，以为是牙痛，觉得拨牙可以缓解疼痛，殊不知浪费宝贵的牙齿，却于事无补、毫无疗效。

轻信秘方：三叉神经痛治疗极为独特，患者往往疼痛发作的饱受责磨，却难以得到恰当医治，于是乎病急乱投医，使得“偏方”、“秘方”大行其道，不仅耽误病情，而且容易出现新的伤害。

不治之症：多年采用各种治疗方法都无效而对治愈丧失信心，以为三叉神经痛是不治之症，便在灰心丧气和悲观失望之余，放弃医治。

问

牙都拔了，为什么还是“痛不欲生”？

三叉神经痛最常发生在第二、第三分支，这两个分支正好通往上下颚骨区域，支配对应区域的疼痛等感觉，因此常被误以为是蛀牙或神经坏死而引起的牙痛，不少患者牺牲了好几颗牙，但疼痛依然存在，最后才发现「主谋」其实是三叉神经痛。

当然，三叉神经痛需要对应的治疗，是不可能通过拔牙得到治疗的。

问

三叉神经痛跟普通牙痛如何鉴别诊断？

掌握以下三大关键点，可以帮助大家区分三叉神经痛和普通牙痛。

第一，疼痛的部位不同。

典型的疼痛常表现为一种面部以三叉神经分布区出现的阵发性疼痛，它是反复发作的、突然闪电样、如刀割、烧灼、针刺、电击样尖锐的疼痛，历时几秒或几分钟，漱口、进食、触摸、甚至说话均可诱发疼痛，它与普通的牙痛有明显的不同。

第二，疼痛的特点不同。

牙痛是持续性的，通常不被诱发；相反，三叉神经痛有“来有影去无踪”的特点，往往具有较明确的“扳机点”，当患者不小心触及这一区域时会引发剧烈疼痛痛，发作过后又一切正常。

第三，止疼效果不同。

常见的止疼药往往能很好地作用于牙痛，但对三叉神经痛毫无用处，往往要靠口服卡马西平减轻疼痛，而牙痛发作时常见的消炎止痛药有缓解作用。

问

吃药治痛吃出了副作用，问题出在哪？

一般止痛药就是消炎镇痛药，包括扑热息痛和布诺芬等非甾体消炎止痛药，会有三大风险：胃肠道、心脏和肾脏毒性风险。这些止痛药对三叉神经痛无效，疼痛发作的时候吃这些药，就完全没用。

三叉神经痛需要特别的药物治疗。首先，对于原发性三叉神经痛，可选择卡马西平和奥卡西平，其中前者疗效更好、后者副作用更少，这两个治疗药物的剂量调节也有很讲究和细节，否则都会有突出的副反应。除了这两个药物之外，我们还有一些辅助治疗药物，如普瑞巴林、加巴喷丁和拉莫三嗪等，但不包括前面所说的消炎镇痛药。这些药物对于继发性三叉神经痛的疗效不好。

当病人对恰当的治疗药物反应不好或疗效欠佳时，介入性治疗或手术是解除剧痛的主要选择。

问

患上三叉神经痛，可考虑两种常见微创介入性治疗

肉毒素作为美容“神药”，在治疗神经痛方面有一定的效果，但目前没有证据支持使用肉毒素治疗三叉神经痛。

阮祥才指出，肉毒素的治疗难度在于将其注射入三叉神经的半月结内，达到半月节内的方法难、成本高。即使能准确找到该位置，却只注射肉毒素就非常浪费，因为肉毒素注射对于神经病理性疼痛疗效本来就不高，对于三叉神经痛的疗效仍属未知。

相比之下，射频消融术或微球囊压迫术这两种介入性治疗方法疗效更确切、缓解疼痛更持久。

射频消融术是一种简单、有效和成本低廉的治疗方法。其依据是可选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留触觉纤维。

其方法是在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内对应的疼痛神经，通电后逐渐加热至65~85℃，甚至要高到90℃，对靶点感觉神经进行毁损，可以起到立竿见影的止痛效果。最大的缺点是需要病人配合，否则就找不到半月神经节内对应的疼痛神经，而这个病人配合的体验感极差，常常被描述为恐怖。

阮祥才进一步解释道：“第一，位置非常难找。医生会将射频针插入半月神经节根部，并通过放电、穿刺的形式交由患者确认疼痛的位置，患者必须保持清醒配合医生找到引发疼痛的神经，其痛苦程度可想而知；第二，疼痛尤其厉害。高温消融过程中产生的疼痛将完全传达给患者，此时需要用特别的方法减轻疼痛，对病人来说较为难熬；第三，程度难以把握。射频针高温灼烧感觉成分时，如果程度不足，尚可通过加温、延时达到更好的效果，但如果做法过度，对应的神经将会出现麻木等严重不舒服症状，甚至运动功能障碍，导致脸部颜值和咀嚼能力一同下降。”

射频消融术可能会给患者留下不堪回首的痛苦记忆，甚至在复发的时候不愿经历二次治疗。因此，医生需谨慎选择特定的患者开展射频治疗，以确保病患的就医体验。

微球囊压迫术对患者基础条件要求相对较低，且治疗过程无痛苦，对年纪较大患者来说较为友好。它不需要患者全程配合手术，医生会给予全身麻醉，把穿刺针在数字减影血管造影技术引导下穿入卵圆孔，导入球囊，分两次往球囊内注入接近一毫升造影剂，起到压迫三叉神经半月节、去除疼痛的作用，然后在两分钟之内把注入的造影剂抽出，就结束了治疗，整个手术操作过程持续约二十来分钟，术后很快清醒，额面部疼痛完全消失，以前的止痛药也不用再吃了。

微球囊压迫术采用物理方法适度挤压三叉神经半月节，选择性破坏其内易损的感觉神经元，而不损伤运动神经元，从而起到阻滞神经、消除疼痛的作用。这是个穿刺治疗，相对于传统的开颅微血管减压手术，操作更为便捷、安全，不留刀口，在疗效-成本比方面很有优势。

除了药物治疗、射频通融术、微球囊压迫术之外，开颅手术（微血管减压术）、射线治疗（伽马刀）同样也属于三叉神经痛治疗的可选项，患者可根据医生指引进行选择。

三叉神经痛的总体治疗效果好，微创介入性的疗效往往立竿见影，做完治疗就不再剧痛。

阮祥才表示，确诊三叉神经痛的患者不必感到失望或担忧，当三叉神经痛复发时，患者按部就班重新做治疗仍然能有较好的效果。另外，日常方面不必做特别的预防，保证健康的生活方式和状态，或许对三叉神经痛有预防复发的作用。

本文指导专家

疼痛科 阮祥才 主任医师

麻醉医学中心疼痛科主任、临床麻醉科副主任（兼）、手术麻醉中心副主任（兼）

疼痛科主任，主任医师，广东省医学青年杰出人才、广州市医学重点人才，医学博士，毕业于中山大学，曾赴美国匹兹堡大学医学中心和德国罗腾堡地区医院研修，从事疼痛医学临床相关的研究，主持两项、参与五项国家自然科学基金，发表学术论文四十余篇。

医疗特长：擅长慢性疼痛疾病的诊断，以及吗啡泵、三叉神经球囊压迫和射频等微创介入手术。

学术任职：广州市疼痛医学分会主委，广东省神经科学学会副理事长，广东省疼痛医学分会、疼痛医师分会和医院协会疼痛科管理专委会副主委。

出诊时间：周一、周三上午