医院药学服务：转型之变

近日，国家卫生健康委发布《医疗机构药学门诊服务规范》等5项规范，规定了医疗机构提供相应药学服务应当符合的基本要求，以及服务对象、工作内容、质量管理与评价改进等。这是国家层面首次专门制定医疗机构药学服务规范。5项规范对正处于药学服务模式转型胶着期的医疗机构、药学人员而言，给出了较为清晰的角色定位，应可有效激发医疗机构药学服务的真正价值。

01

“60分”的要求

“不做花架子，一定要让患者真正得到好处。患者用药合理了，省钱了，自我感觉好了，有幸福感了，这是最重要的。在这样的前提下，希望大家有一个‘起点’标准。”北京积水潭医院药学部主任甄健存是此次5项规范起草的牵头专家。她说，如果将最高要求量化成总分100分的话，现在的规范要求就是60分，也就是最低门槛，“希望大家在60分的基础上，根据医院特色、学科特色和人才优势等，再提升。”

此次发布的《药学门诊服务规范》《药物重整服务规范》《用药教育服务规范》《药学监护服务规范》和《居家药学服务规范》5项规范，有一个显眼的共同之处：直接面对患者，以期让患者直接受益。

其实，一直以来，医院药学的发展方向是明确的，即临床药学，围绕临床“做文章”。药学服务模式比较早地提出了“两个转变”，即从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”，核心就是让药学服务贴近患者、贴近临床、贴近社会。

医疗机构药学人员的发展方向也很明确——临床药师。早在2005年，卫生部就启动了临床药师培训试点工作，当年共确定了19家培训基地，2006年补充了31家。2007年，全国开展临床药师制试点的医疗机构达44家。

但是直到药品加成取消前，医疗机构药学模式转型的进展并不快。为什么？医疗机构药事管理原来的工作重心是放在保障药品的安全供应上，即可以获得相应的收入。这让医院药学在医疗机构内的光芒更多地被15%的药品加成给遮住了。其服务内容是什么，大家好像并不十分关心。然而，随着15%药品加成的取消，药学在医院的地位也急剧下降：有医院不再招聘新的药学人员，有医院大幅压缩现有药学人员，有医院药学人员纷纷转岗……

其实，政策助推只是加速医院药学服务模式演进的一股力量，更势不可挡的是医学发展的客观规律。医药卫生体制改革不断深入，以破除以药补医机制为切入点和突破口的公立医院综合改革措施逐步推进，医疗机构药学服务工作面临新的任务和挑战。

改革的车轮滚滚向前，医院药事管理、药学服务模式走到了不得不改变的十字路口。一如北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文所言，转变药学服务模式是医学规律和合理用药发展的必然。现代医学分工越来越细，具有不同专业知识结构和理论体系的专业人员在整体医疗服务中的角色都应有明确的定位。

清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任沈群红说，该中心研究表明，我国医院药师（士）分布不均，大部分专业性强的医院药师分布在三级医院。处方点评等具有明确政策引导和要求的项目开展率相对较高，药学监护、药学门诊、药物重整等专业化程度较高的药学服务开展率较低，处方审核开展率严重不足。

显然，5个规范给药学服务人员定了一个坐标。“有为才有位。”甄健存认为，5个规范是发挥药师“有为”的重要内容。比如，药物重整要求药师在住院患者入院、转科或出院等重要环节，了解患者用药情况，比较正在使用的药物与用药医嘱是否合理一致，给出用药方案调整建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整。

02

对药师的要求更严了

取消药品加成后，药事管理的重心必须在保障药品安全供应的基础上，积极地增加服务患者、服务临床的内容，才能更好地体现药学服务的价值。事实上，医疗机构药师最核心的任务就是在临床实践中，具备为患者解决用药问题的能力。

“相对于之前围着药品转，直接面对患者的服务对药师来说要求其实更加严格了。”国家卫生健康委医政医管局相关负责人坦言。

以药学门诊服务规范为例，人员准入很严格。比如，要求医疗机构药学部门对从事药学门诊服务的药师进行条件审核。从事药学门诊服务的药师应符合诸多条件。

不止是药师，对医疗机构的要求同样也提高了。国家卫生健康委医政医管局相关负责人以药学门诊为例指出，药学门诊要纳入医疗机构门诊统一管理，由药学部门负责实施。这就意味着医院门诊排班时，不仅有医生出的门诊，还要有药学门诊。同样，挂号系统也要把药师增加进去。另外，药师提供药学门诊服务应书写医疗文书，该文书要纳入门诊病历管理。“这都是很大的变化。”

征求意见时，药学门诊最受临床医生欢迎。在医生看来，药学门诊解决了好多自己不太擅长、又花时间的问题，自己可以腾出更多精力做诊疗。甄健存也坦言，医务处长、院长等管理者虽然也认可，但也表现出了谨慎的一面。“多多少少对药师的能力有点担心。所以，规范规定首诊患者药师不能接诊，只能接医生已经诊断且给了用药方案的，毕竟处方权是大夫的。”

“填写药品不良反应报表、抗菌药物监测、处方点评等是临床药师的工作之一，但并不是全部。”甄健存说，随着药事服务内容的增加和患者的现实需求，更多服务内容会出现，相应规范也会动态调整加入。

03

更好地体现药师服务价值

临床药师转岗了，这事在圈内不稀奇。小李在大学临床药学专业毕业后，就职于江苏省某家三甲医院，完成临床药师培训后，却在今年选择离开临床药师岗位，到了医院人事处。“类似小李这样的还有很多，但他们也很无奈，因为临床药师的岗位吸引力还不够。”国家卫生健康委医政医管局相关负责人说。

一边，人才在流失；另一边，临床药师数量严重不足。甄健存介绍，截至2020年，我国在31个省（区、市）建立了临床药师培训基地275家，十多年累计培养临床药师1.7万人。但按照每100张床位配备1名临床药师测算，我国二级、三级医院2020年需配备临床药师8万余人，专业药学人员缺口巨大。

同样的难题在互联网诊疗中表现突出，我国明确要求医师开具的处方，药师应当审核把关。但是这方面工作遇到的最大的困难就在于药师数量不足，全国有300多万名医师，但是药师只有几十万人。

“药师在临床提供的服务大部分是免费的。一开始可以凭一腔热情干起来，但是免费的服务很难长久。当他们发现自己的价值得不到体现后，干脆就不干了。”甄健存说，自从2017年9月全国取消药品加成后，整个医院药学就面临着巨大挑战，虽说腾笼换鸟给了一些政策，但是还差很多。

甄健存与沈群红团队一起在2019年2月调查了15个省（区、市）的143家医院的药学门诊开展情况，发现药学门诊合理收费的实行率较低。开设药学门诊的38家医院中，仅有11家三级医院对药学门诊提供的药学服务进行了收费。甄健存表示，随着人们对药物治疗有了更高需求，药师为患者提供药学服务，使患者用药更为安全、有效、经济，理应给予政策性补偿。这与门诊医生收取一定的诊疗费用是一致的。

其实，国家层面出台了不少文件对如何补偿进行了细致的阐释。比如，6部门2020年印发的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》，强调要合理体现药学服务价值，在医疗服务价格中统筹考虑药学服务的成本和价值。但在具体落地中，速度并不快。

药事服务费作为药学服务的合理补偿，有利于调用药师的积极性，促进合理用药。国家卫生健康委医政医管局相关负责人表示，将积极配合有关部门，推动药学服务相关收费项目设置，合理体现劳务价值。

甄健存建议，应加大行业内对这5项规范的宣传贯彻力度，让更多医疗机构和药师积极提供药学服务。此外，也要积极与医保部门协商，更好地体现药师的服务价值。

文：健康报首席记者 姚常房

编辑：管仲瑶

审核：徐秉楠 闫龑