流行病学调查数据显示,中国慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的患病率为10.8%,患病总人数多达1.2 亿人[1]。而CKD可以增加心脑血管疾病患病和死亡风险,部分患者进展至终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)需要透析或肾移植治疗,且CKD还常累及多个系统器官,引起高血压、贫血等多种并发症,对我国居民健康造成了沉重负担[1]。因此,加强透析前期和初始透析患者的管理对于提高CKD患者的存活率和生活质量具有重要意义。
一、围透析期CKD的定义
围透析期CKD是指患者估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)从小于15 ml·min-1·(1.73 m2)-1起,一直到初始透析3个月这一时间段,包括透析前期和初始透析两个阶段,时间约1~2年[1]。
二、围透析期CKD的特点
围透析期CKD患者主要有以下特点[1]:
(1)存在“三高一低”,即并发症发生率高、病死率高、治疗费用高和eGFR 快速降低;
(2)随着人口老龄化,透析人群平均年龄也随之增长,老年 ESRD 患者越来越多;
(3)病因构成发生改变,过去我国ESRD主要病因依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害等,随着老龄化以及饮食结构的改变,糖尿病肾病在 ESRD 病因中的比例逐渐增加;
(4)计划透析比例低。
由于围透析期 CKD 患者存在以上特殊性,因此,需要加强个体化管理[1]。
三、围透析期CKD的并发症管理
围透析期CKD患者常合并难治性高血压,且患者高血压患病率高、主要死于心血管疾病,因此需要重视围透析期CKD患者心力衰竭和高血压的规范诊疗,进行联合治疗。
86.3%的透析患者合并高血压且74.5%的透析患者血压不达标[2]。透析患者难治性高血压比例高,导致血压管理更加困难[3]。针对围透析期CKD并发高血压的管理,新规范提出了适用于围透析期CKD患者的血压目标,并强调应个体化治疗[1]。
高血压是心血管事件链的始动因素之一[4],CKD难治性高血压因通常由多重机制共同作用,需要联合治疗[5],即多机制降压。如何在更好降压的同时实现心血管事件链发生、发展的干预,逐渐成为新的探索方向。
心力衰竭(HF)在CKD患者中患病率近30%,其病死率随着CKD严重程度升高而升高,是患者急诊和住院治疗的主要原因之一。其类型以射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)为主,占比达63%[1]。
对于围透析期CKD 合并心力衰竭的治疗,除控制高血压和高血糖,及时纠正容量超负荷,在药物治疗上,规范建议使用RAASI、β受体阻滞剂、脑啡肽酶抑制剂或沙库巴曲缬沙坦治疗透析HFrEF患者,同时强调其已获批射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)治疗[1]。真实世界研究显示合并4~5期 CKD 患者使用沙库巴曲缬沙坦治疗主要终点事件降低 28%[6]。
RAAS兴奋、交感神经系统兴奋、内皮功能障碍、氧化应激和内皮素水平升高等多种机制均导致了 CKD患者血压升高[6]。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)则因其独特的双重作用机制:抑制 RAAS的同时调节利钠肽系统,因而相比传统降压药物,如RAAS抑制剂、β-受体阻滞剂、CCB、利尿剂等,ARNI降压机制更加全面,可以在抑制RAAS、交感神经系统的同时,兼顾扩张血管与排钠利尿[7~15],以沙库巴曲缬沙坦为例[16]:
沙库巴曲缬沙坦与传统降压药物的降压机制比较
2021年6月,沙库巴曲缬沙坦治疗原发性高血压正式在国内获批,这是继2017年心衰适应症上市之后在中国获批的第二个适应症,也打破了高血压药物治疗领域十年无新药的沉寂,开启了CKD心血管事件链全程获益的全新时代。对于CKD早期的患者,沙库巴曲缬沙坦可以强效保护肾功能、降低蛋白尿,而对于进入CKD 4期以后的患者,相比厄贝沙坦、其还可以进一步延缓eGFR的下降[17]。
参考文献
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