作者 | 徐奕胜 黄梨华
单位 | 赣南医学院第二附属医院
案例经过
上午时分，窗口同事在镜检某患者大便常规标本时发现一种像红细胞却又不像红细胞的东西，自己将视野转为低倍镜，如图1，嗯～基本已有定数。
图1
为进一步求证，取一根玻璃试管加入1mL生理盐水，加入20微升碘液，混匀，吸取少量标本混悬液加入，混匀。待碘液染色2到3分钟后，吸取少量标本镜检，高倍镜下如图2、3，黑色箭头所指可见边缘明显“小亮点”。
图2
图3
熟悉形态的老师可知晓，这正是人芽囊原虫，碘液染色后那清晰可见的“小亮点”正是人芽囊原虫的核。作为细胞形态学的爱好者，自然是少不了涂片（椭圆形状）与推片各一张，干燥染色镜检，油镜下如图4、5。
图4
图5
染色后的形态不愧是更为好看，可见1到2个红色的核居边缘一侧。此时同事建议，既然人芽囊原虫与红细胞盐水涂片状态下比较难区分，为何不加入一点血液做个对比呢？对啊，安排！
【形态鉴别】
取某患者血常规标本颠倒混匀，吸取5微升全血，加入碘液染色（盐水已稀释过碘液）的玻璃管中，混匀，吸取少量标本镜检，高倍镜下如图6、7，黑色箭头为人芽囊原虫，红色箭头为红细胞，蓝色箭头为白细胞。
图6
图7
仔细观察两幅图我们可知其中的鉴别点：
①人芽囊原虫边缘可见1到2个不等的核（也即是“小亮点”），中间为大空泡，有一种透明感，中间无凹陷；大小方面，也比红细胞更大一些。
②红细胞颜色为淡黄色、中间可见凹陷（此为双凹圆盘状，也即是中央淡染区），边缘无“亮点”，细微调螺旋可见图7双环样。
③白细胞有一种细颗粒布满整个细胞的感觉，中间无透明空泡。
【病例特点】
既然形态已确定是人芽囊原虫，那患者究竟是个什么样的情况呢，毕竟人芽囊原虫的致病力比较弱。查阅电子病历可知，患者，女，72岁，因“右侧头面部疼痛5天”入院，既往有高血压病史5年。
血常规结果如图8，血小板轻微升高外，均正常；生化结果如图9，血脂TG、T-CHO轻微升高。
图8
图9
案例分析
（1）人芽囊原虫寄生于人体肠道，是机会致病性原虫，该虫体形态多样，可见空泡型、颗粒型、阿米巴型、复分裂型、包囊型。在粪便中常见的为空泡型，碘液染色后可见虫体呈圆形或卵圆形，中央有一透明的大空泡，外围有一环形胞质，核数目1到4个不等。
目前，人芽囊原虫的致病机制尚不清楚，一般认为该原虫的致病力较弱。人体感染后可无症状，也可出现腹泻。结合本案例患者粪便成形的情况，考虑并非严重的消化道症状，而更像是一种慢性的感染症状，即便自己盐水稀释了镜检也可见很多人芽囊原虫，说明它的致病力确实比较弱，且虫体量比较大。
（2）关于盐水涂片镜检低倍镜下可见人芽囊原虫大量散在分布，有老师贴切得形容为“镜下满天星”，符合图1的情况，所以同事在无法辨认是红还是虫的时候，自己仅切换到低倍镜下便心中已有定数。
另外，如果镜下我们可见如此多的形态未破坏的红细胞，那么患者的粪便性状多少该带一点血丝，反观本案例患者粪便性状未见血丝，也可以从侧面验证这不是红细胞。
（3）若有老师实在无法确定是红是白还是虫，建议可以碘液染色观察，毕竟可以显现它的核及中间大空泡，便于分析判断。碘液我们可以从微生物室革兰染液中的碘液吸取一点也是可行的。
人芽囊原虫如何碘染也是困扰比较多老师的一个问题，在此分享自己的小方法供参考：取一根玻璃/塑料试管，加入1mL生理盐水，再加入20微升碘液，混匀，再加入少量粪便混悬液，混匀，染2到3分钟后镜检，若加盖玻片油镜观察更为好看哦！
（4）人芽囊原虫的二分裂期在新鲜粪便中比较少见，自己在黄氏染色后的片子中找到一个，如图10，可见快要完成一分为二的虫体（分裂末期）。
图10
（5）人芽囊原虫比较容易与红细胞、白细胞、脂肪滴等混淆，若区分不清楚，可行碘液染色，20微升的碘液经1毫升的盐水稀释，并不会破坏红细胞的形态，因为本案例患者的碘液染色，自己加入5微升全血后，也未见红细胞皱缩或棘形、锯齿状等异常形态。如何与脂肪滴区别呢，可行苏丹Ⅲ染色，脂肪滴呈橘红或橘黄色。自己经验所得，一般碘液染色即可区分开来，且碘液也较容易获取，苏丹Ⅲ染液部分实验室并不配制。
总 结
小小小原虫，大大大空泡，傻傻分不清，碘染见分晓。检验工作虽然有时候比较枯燥无味，但是细心发现、仔细研究，还是能从中找到一些乐趣。如本案例中的人芽囊原虫，既是考验了检验人的形态功底，也是锻炼了我们找寻答案过程中实践能力和理论的水平。
本案例中所说的黄氏染液为自己进修结束时由广东省中山市博爱医院黄道连教授无偿赠予，在此由衷地感谢黄老师！细胞要好认，染色是关键，其实体液形态亦如此。
【参考文献】
[1]沈继龙,张进顺.临床寄生虫学检验第4版[M].北京:人民卫生出版社,2012:65-67
END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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