心绞痛，有人说要放支架了，医生使用这4种药物，避免支架！

我在医院多次遇到过一些心肌缺血心绞痛的患者。他们都在长期服用阿司匹林＋他汀了，可是仍然会发作心绞痛。有人甚至建议他们说：估计得去放支架了。

其中有部分人，经过我的药物调整，心绞痛控制住了，不再发作心肌缺血了，自然也就不用放支架了；因为不犯心绞痛了，所以生活治疗就得到了明显提高，日子过得也舒服了。

能够有效控制心肌缺血，控制心绞痛的药物包括：β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，硝酸酯类药物。

一、为什么吃着阿司匹林＋他汀，还会发作心绞痛心肌缺血？

医生说过：阿司匹林＋他汀是冠心病心肌缺血治疗的基础！

所以误认为吃着阿司匹林和他汀就不会再有心绞痛发作了。

其实这是一个错误的逻辑，首先阿司匹林＋他汀，确实是冠心病心肌缺血治疗的基础，但是阿司匹林＋他汀，是降低斑块发生的风险，降低斑块破裂的风险，预防血栓的药物，也就是这两种药物联合使用，能够控制冠心病进一步加重，能够预防心肌梗死。

但是阿司匹林＋他汀，并不能控制心绞痛发作。也就是说如果我们的心脏血管狭窄70%了，阿司匹林＋他汀，能够预防我们这70%的狭窄加重到90%，这是阿司匹林＋他汀的作用。但是我们的血管已经70%的狭窄的时候，如果已经发生了心绞痛，已经发生了心肌缺血的症状，那么即使服用阿司匹林＋他汀，也不能减少心绞痛发作，也不能减少心肌缺血的发生。

这时候就要用到上述我们说的3种治疗心绞痛心肌缺血的药物：

1、β受体阻滞剂（人话：洛尔类药物）

常见的β受体阻滞剂有琥珀酸美托洛尔、酒石酸美托洛尔、富马酸比索洛尔等。

洛尔药物，有人说了，这不是降压药吗？是的这类药物也能降压，但这类药物还有降低心率的作用。

冠心病的人为什么会发生心绞痛，一个最直接的原因，就是心肌耗氧量增加，啥意思呢？我们都会发生冠心病的人很容易在运动、活动、干活、劳动等等情况下发生心绞痛。因为运动、活动、干活、劳动等情况下，我们的心跳就会加速，心跳加速后，心脏本身所需的氧也会增加，那么也就是心肌耗氧量增加。

如果是正常的心脏血管，即使心肌耗氧量增加，我们也能满足心脏的氧需，所以不会心绞痛，但如果是狭窄的心血管，尤其是狭窄超过70%的心脏血管，在运动、活动、干活、劳动后，心肌耗氧量增加，狭窄的血管不能满足心脏的供氧需要，就会缺氧，缺氧其实就是缺血，心肌缺血后就会发生心绞痛。

我们使用洛尔药物，从减慢心率、抑制心肌收缩、降低血压，从而减少心脏做功，达到减少心肌氧耗的作用。因为洛尔药物减慢心率，延长了心脏的舒张期，可以有效增加心脏血管的回血量，从而增加心脏供血。洛尔药物可以降低因为运动、活动、干活、劳动后引起来的血压升高和心肌收缩力的增加，从而减少运动时心肌的耗氧，有效预防心绞痛发作，提高运动耐量。

那么美托洛尔或者比索洛尔要使用多大剂量呢？

因为每个人对洛尔药物的耐受不一样，所以没有具体的统一用药标准，而是根据患者服用洛尔药物后，自己静息时的心率决定的。要求用洛尔药物后静息心率降至55-60次/分钟，这样心绞痛发作的风险最低，如果低于50次/分需要减药，如果不到65次/分，需要小剂量加药。

当然洛尔药物，可能会引起心动过缓、男性ED、诱发肺源性哮喘等副作用，所以一定要在医生指导下服用。

2、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（人话：地尔硫卓）

地尔硫卓分为30mg的平片，一日三次，一次30mg；还有一种是地尔硫卓缓释胶囊90mg，一日1-2次，一次90mg。

地尔硫卓类药物，能够扩张周围动脉，降低血压，减轻心脏收缩的阻力，最终起到减少心肌氧耗的作用从而控制心绞痛的发作。地尔硫卓能作用于心脏动脉，减低血管的阻力，解除冠状动脉痉挛，从而增加冠脉供血。适合于劳力性心绞痛，适合于变异性心绞痛，适合于冠脉痉挛性心绞痛。

对于血压高，心率快的心绞痛，如果没有心衰的表现，那么一般会选择这类药物，有效的降低血压，减慢心率，从而有效的控制心绞痛，降低心肌缺血的发生。

还有一种少见的心绞痛，发作时类似心肌梗死，但是造影血管没有明确的狭窄，这属于心脏动脉血管痉挛，也叫冠脉痉挛，这时候地尔硫卓是首选的控制冠脉痉挛这种心绞痛的药物。

3、硝酸酯类药物（人话：硝酸甘油、硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯片）

心血管狭窄了，就会引起心肌缺血，心肌缺血发作就是心绞痛。那么我们想办法把狭窄的血管扩张起来，不就会降低心肌缺血发生的可能性了吗？

这一类药物就是硝酸酯类药物。

硝酸酯类药物，能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，从而增加心脏供血。硝酸酯类药物还能扩张周围静脉血管，减少回心血量，减轻心脏负担，从而减少心脏做功，减少氧耗。

我们常听说的硝酸甘油，是心脏的急救药，其实准确地说是心肌缺血心绞痛的急救药，当发作心绞痛的时候，立即舌下含服一粒硝酸甘油，起到迅速扩张血管的作用，就能缓解绝大部分的心绞痛。

除了这种救济的硝酸酯类药物，临床上还有短效的硝酸异山梨酯片，一次10mg，一天3次；还有长效的单硝酸异山梨酯缓释片，一次30mg作用，一日1次。

这类药物因为会扩张血管，所以会引起头部血管扩张，导致头痛、颜面潮红等副作用。还必须注意，硝酸酯类药物服用期间要留出空白期。啥意思呢？长期服用硝酸酯类药物，如果24小时药物覆盖，也就是白天和晚上都吃硝酸酯类药物，那么很快就会耐药，所以长期服用硝酸异山梨酯片或单硝酸异山梨酯缓释片要么白天吃了晚上就别吃，要么晚上吃了白天就别吃。

4、其他控制心绞痛的药物

还有一种控制心绞痛的药物，叫做尼可地尔，也类似硝酸酯类药物，能够扩张心脏动脉血管，持续性增加心脏动脉血流量，抑制心脏动脉痉挛的作用，在扩张冠状血管时，并不影响血压、心率、心肌收缩力以及心肌耗氧量，是抗心绞痛的又一利刃。

盐酸曲美他嗪，也是治疗心绞痛的一种选择，曲美他嗪可以有效改善心肌代谢，增加氧的利用率，改善心肌的缺氧，对于缓解心绞痛提供了新的思路。

当然，还必须明确：

1、并不是上述3种药物同时使用，一般需要根据患者的具体心绞痛心肌缺血的情况，会选择其中的一种或两种。

2、也不是所有的心绞痛，经过药物治疗，都能够控制心绞痛心肌缺血不再发作。对于劳力性心绞痛，一般药物治疗效果较好，经过药物治疗后，一般不需要支架治疗了。可是如果是不稳定性心绞痛，即使使用了上述药物，可能还得进行支架治疗。

总之，对于心绞痛心肌缺血的患者，我们尽可能给患者调整用药，能不手术，尽量不手术，以免给患者增加负担！