给9岁的女孩手术，还没开始，我的手就有些抖了…...

　　撰文 | 谭先杰 北京协和医院妇产科医生

　　在刀尖即将碰到女孩柔滑细腻的皮肤时，我的心突然抽紧了一下，自己都感觉到握刀的手有些颤动。

　　这是很少出现的状况！

　　上一次我自己感觉到手有颤动是空腹喝了一杯超浓咖啡之后。

　　问题是，这次我没有喝咖啡。

　　难道真是老了，年龄问题！？

　　一

　　小荷（化名）是一个9岁的女孩，小学四年级学生，南方人。2周之前，小荷早上小便后发生腹痛，还伴有呕吐。父母以为是受凉了，不想耽误她学习，心想扛一扛也许能过去。第二天小荷还是说痛，去当地医院输了点液，之后腹痛缓解。 但是， 超声检查显示显示小荷的盆腔有一个实性肿物，直径6厘米多！

　　小荷父母很着急，五一假期中间就带着她来到北京。

　　我在门诊接诊小荷后，建议尽快给她进行腹腔镜检查。小女孩，尤其是青春期前的女孩的盆腔肿物要特别重视，警惕恶性肿瘤，如卵巢的恶性生殖细胞肿瘤。当然，也可能是良性的卵巢肿瘤扭转。

　　无论哪一种，都需要及时手术，现在一般推荐腹腔镜手术。

　　腹腔镜手术就是从肚脐处开一个1厘米长的切口，放入摄像镜头，将腹腔器官的影像显示在显示器上，然后在左右下腹部各切开一个0.5-1厘米长的切口，放入特殊器械进行操作。

　　二

　　小荷父母希望我给小荷做手术，这就让我为难了。

　　对于信任我的患者，我会根据我的临床经验，结合最新文献，尽我所能为患者提供合适的诊治方案，有时会建议手术。我通常建议患者回当地医院治疗，并推荐专业对口的大夫，一般不建议在我这里等候。

　　北京协和医院的规模排名远远不如声誉排名靠前，患者很多，但病房床位和手术资源都极其紧张，我能掌握的就更为有限，很难如患者所愿迅速安排手术。

　　我甚至这样打比方：患者像乘客，我像飞行员，开了住院条，就相当于我们一起登机滑行了，但何时能飞，不取决于我……

　　短期内在普通病房我真的很难给小荷排上手术。

　　我给医联体医院的妇产科主任打电话，询问他们医院的麻醉水平如何，对方回复没有问题，说他们医院同时是某知名神经外科医院和胸科医院的医联体医院，经常做开颅和开胸手术。

　　然而，我还是有些顾虑。

　　是的，如果成年人患了卵巢囊肿、子宫肌瘤或宫颈病变等良性疾病，我会前往手术。但小荷真的还小，一米三左右的个儿，体重也就40来斤。

　　正在犹豫踌躇的时候，小荷爸爸说，孩子除了医疗保险外，还有商业保险，可以到国际医疗部手术。

　　这出乎我的意料，也给我解了围……

　　三

　　周五小荷办理了住院，确定两天后手术。

　　周日我去术前访视，小荷安安静静地坐在桌子前画画。

　　我和小荷聊了聊学习，鼓励她别害怕。

　　小荷抬头看着我，似乎一点儿也不害怕。

　　然而，我却有些害怕。

　　我让值班医生给小荷约个超声检查。我担心术中没有盆腔肿物，开空了损失就大了。

　　超声复查显示盆腔包块仍然存在，提示可能是扭转的卵巢。

　　这当然是好消息！

　　如果是扭转的卵巢，手术中复位后，说不定能“起死回生”。

　　我叮嘱值班医生一定要让麻醉科大夫来看病人。

　　值班医生说，麻醉科大夫已经看过了。

　　是的，我多问了。

　　对于这样的“小”病人，麻醉科自然更为重视。

　　四

　　周一上午10点，手术室通知接病人。

　　去手术室的途中，我在电梯了遇到了小荷妈妈，眼睛红红的。

　　我安慰她包块多半不会是恶性，别太焦虑。

　　其实，我自己也有些焦虑。

　　3年之前，我给一名14岁的女孩做过手术，初二学生，罕见的卵巢恶性肿瘤，不到半年就走了。

　　3个月前，我给一名18岁的女孩做过手术，大一学生，同样的疾病，还在化疗......

　　事不过三！我真的希望。

　　五

　　走进手术室，小荷已经从平车挪到了手术台。

　　护士和麻醉医生正在做核对和准备工作。

　　小荷毕竟太小，有些紧张，差不多就要哭了。

　　输液的护士鼓励小荷，就疼一下下，像被蜜蜂扎一下。她还让小荷看墙上的显示器。

　　显示器上循环播放是各种色彩艳丽的卡通图片，非常漂亮。

　　小荷终于放松地笑了。

　　六

　　一切就绪，手术开始。

　　拿起手术刀，就出现了本文开头的一幕。

　　我没有喝咖啡，这也是我当天第一台手术，手部一点儿都不疲劳，怎么就开始抖了呢？

　　小时候我干过农活，臂力和握力很好，无论写字、倒立还是手术，都从劳动锻炼中受益，手部的稳定性不错。

　　难道是对手术没信心？

　　应该不是。手术不大，并不困难。

　　是因为小荷是个小孩子，而我自己也有小孩！

　　我不忍心在小荷的肚子上开刀，我不希望她像前两个女孩那样。当然，我也担心操作意外......

　　七

　　像小荷这样瘦小的小孩，手术风险的确比成人要大得多。

　　小荷太瘦了，不仅腰没有A4纸宽，厚度也就差不多一沓A4纸。从肚脐上可以清楚地看出腹主动脉搏动。

　　腹主动脉是人体最大的血管之一，其旁边还有更危险的下腔静脉，腹腔镜手术需要建立人工气腹（在腹腔内注入二氧化碳排开肠管，暴露手术部位）的气腹针和进入用于观察腹腔情况的套管的穿刺切口，就在血管的正上方。

　　对于特别瘦的人，这两根血管离前腹部切口的距离很近。而这两次穿刺都是凭感觉进行，是所谓的“盲穿”，之后的操作都是在直视下进行，相对安全。

　　八

　　我停了一下，吸了一口气，找回了感觉。

　　切开皮肤，平稳穿刺，两次突破感，气腹针穿刺成功！

　　但穿刺直径1cm的套管针时还是遇到了困难。小荷的腹部没有经过怀孕拉伸，腹壁很薄却很韧，需要使劲，却又不敢使劲。

　　这两步操作平时都是由助手完成，但这次，我越俎代庖了 。

　　不是对助手没有信心，而是对自己更有把握，就像自驾游时总喜欢抢方向盘一样。

　　九

　　检查发现小荷的右侧盆腔有一个包块，已经被大网膜粘连包裹。（大网膜即胃结肠韧带，是连接胃与横结肠的类似围裙状的结构，富含脂肪及血管，有观点认为主要用于保护胃肠道和储备能量）

　　分离粘连后显示果然是右侧卵巢肿物蒂扭转，扭了3圈，表面紫黑，已经坏死发炎，导致周围的大网膜粘连包裹。

　　卵巢囊肿蒂扭转为常见的妇科急腹症。约10%卵巢肿瘤并发扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小，位置改变时或者憋尿再排尿后发生蒂扭转。急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染。蒂扭转一经确诊，应尽快行手术。

　　十

　　切除已经扭转的肿物最安全，也最省事，但是小荷就失去了一个卵巢。

　　我们将扭转的卵巢复位，用热水浸泡观察一段时间，希望它的表面色泽能改善，这样就有可能被保留。

　　然而，奇迹没有出现。

　　助手依然不想放弃，说剔除之后剩下的卵巢没准儿色泽会恢复呢？！

　　由于包块的良恶性还不清楚。我们将一个特殊的塑料袋（标本袋）放入腹腔中，将肿物保护起来，切开肿物表面，尝试剔除肿物。

　　如果肿物里面流出油脂和毛发，那多半是成熟性囊性畸胎瘤。

　　遗憾的是，内容物是糟脆的组织。

　　应该是完全坏死的卵巢组织，但也可能是恶性生殖细胞肿瘤！

　　小荷的甲胎蛋白（注：血清中的一种物质）不高，说明至少不是最恶劣的内胚窦瘤，但有可能是未成熟畸胎瘤或者无性细胞瘤。

　　无论如何，剔除肿物留下卵巢是不可行的了。

　　十一

　　快速病理回报初步考虑肿物是坏死组织，暂时没有发现恶性细胞。

　　我们第一时间将结果告知了小荷妈妈。

　　小荷妈妈喜忧交加。

　　喜的是，目前看来，肿物不是恶性。

　　忧的是，孩子毕竟失去了一侧卵巢。

　　所幸，大自然为女性准备了一左一右两个卵巢。

　　十二

　　显而易见，手术本身并不复杂，是我内心比较复杂而已——不用说给小孩做手术，每次看见小孩进手术室，我就难受。

　　因为，我儿子一岁多的时候，就进了一回手术室。

　　那年大年三十的前一天，刚刚学会走路的儿子不小心摔了一跤，嘴扎到了路边的水泥刺上，将上唇及部分上颚劈成两半。

　　家人打车将儿子送来了医院。他裂开的上唇还有血迹，但已经不哭了，一直低头玩很小的那种弹力玩具车。

　　儿子被带进了手术室，最初能听见哭闹，后来就听不到了。

　　虽然我说缝好了就没事了，即使有疤痕，将来留胡子就没有关系了等等，实际上，我很担心。

　　会不会发生麻醉意外、心脑血管意外、术中出血、术后感染、伤口裂开……

　　在手术室门口等待的那一个小时，仿佛是一个世纪。既希望护士出来叫我，又害怕护士出来叫我......

　　儿子的伤口是美容缝合，愈合很好。

　　儿子长大了，说一点儿都记不得进手术室的事了，但我却一直记得，以至于后来遇到类似场景，我的心就有些哆嗦——孩子多遭罪，父母多揪心啊！

　　而给小孩子做手术，更是万万不能失手。

　　如履薄冰，如临深渊！

　　这，应该是我哆嗦的原因，的确也是年龄问题。

　　只不过，是小荷的年龄，不是我的年龄。

　　故事讲完了，作为妇科肿瘤医生，给有缘看见这篇小文的朋友几点建议：

　　第一， 如果你家孩子是女孩，在青春期之前或者青春期出现腹痛、呕吐，不要轻易认为是受凉或者吃东西不卫生，要第一时间去医院就诊。留给医生手术复位卵巢并保留卵巢的时间，通常不超过24小时。

　　第二， 如果你或者你的亲属诊断有不大不小、直径4、5厘米的卵巢囊肿，医生认为暂时不需要手术，或者由于医院床位紧张或自身工作学习原因，在等待手术，一旦发生剧烈腹痛，请尽快去医院急诊。

　　第三， 小女孩的妇科肿瘤建议不要找我诊治，我的神经不够大。北京协和医院妇科肿瘤中心有青少年妇科肿瘤专家，医院官网有介绍，名字我不便提供，因为我怕同事累吐血前揍我。

　　第四，顺便说一句，同事们的水平比其实我强得多，只是他们静水流深，不像我这样喜欢写出来分享而已。

　　最后，愿孩子们都健健康康，没有机会进入手术室，不要让我这样胆小的大叔哆嗦。

　　（写于手术当日，整理完成于第五届中国医学人文大会。将文稿发给小荷父母审阅，得到回复后发布）

　　来源：谭先杰医生

　　责编：田栋梁

　　校对：臧恒佳

　　制版：舒茜

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