德阳市医疗保障局探索推出“3+3+3”监管新模式！

德阳市医疗保障局始终把守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”作为首要任务，持续深化医保基金监管体系改革，着力织密全覆盖强效监管网，聚力严打严惩欺诈骗保行为，形成了打击欺诈骗保高压态势，推进医保基金监管工作不断取得新成效、开创新局面。

坚持“三方发力”，健全严密有力监管体系

纵向发力，科学谋划改革。结合实际制定德阳市深化医保制度改革和基金监管制度体系改革的实施方案。医疗保障制度改革在“1+4+2”总体改革框架下，明确乡镇（街道）按2-3人、村（社区）按1-2人标准，配备专兼职人员和工作设施设备，医疗保障服务实行网格化服务管理，打造群众“家门口”医保监管创新模式。基金监管制度体系改革实行清单制推进，细化分解20项具体任务清单，逐一明确改革重点，责任单位、完成时限，纳入工作考核，形成分工负责、协同推进落实机制。

横向聚力，协同联防联控。建立完善综合监管制度，实施多部门、多手段、多层次联动监管和联合惩戒，完善由市政府分管领导召集，医保牵头，联合纪检、公安、卫健、市场监管等14个部门组建的打击欺诈骗保联席会议制度，建立案件线索移送“行、刑、纪”衔接制度，指导什邡市挂牌成立全国首支医保案侦大队，积极探索出了联合监管的“德阳模式”。

对内束力，狠抓内控管理。针对基金监管发现问题，实行“责任制+清单制+台账制”，推行“风险管理+过程管理”，将内控管理嵌入医保经办服务全过程中，系统梳理修订《德阳市医疗保障局经办业务内部审计工作制度》等38项内控制度并汇编成册。针对基金运行全主体、全领域、全过程，建立完善了三级审核制度等19项规章制度，规范了基本医疗保险医疗费用经办规程，进一步完善了内部控制制度。将审核、结算等重点岗位和关键环节纳入A级风险点管理，建立业务环节之间独立操作、相互衔接、相互制约、相互监督的运行机制。

用好“三个机制”，构建全面覆盖监管网络

完善常态化、专业化检查机制。持续出重拳、出硬招、打硬仗，提升监管的专业性、精准性、效益性。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，建立成德眉资协同监管制度，邀请专家开展协同联合监督检查、交叉检查，积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。印发《骗取医疗保险基金行为和定点医药机构违约行为处罚暂行规定》，规范全市医疗保障部门行政执法行为。创新医保协议管理，推动成德眉资四市统一定点医药机构服务协议，统一规范的服务协议文本，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，提高协议管理效用。

创新智能化、精准化监控机制。以医保基金智能监控国家示范点建设为突破口，推动实现基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，形成可复制可推广的德阳经验模式。创新应用算法模型、生物识别、AI学习引擎等新技术，建成医保基金智能审核、大数据监管、“云监控”三大智能监控系统，实现监管对象“一网覆盖”，监管疑点“一屏定位”，监管场景“一窗呈现”，线上线下“一体联动”，有效避免手工审核人工误差。系统建成以来，智能审核拒付违规费用2878.51余万元，智能监控规范过度医疗行为，减少基金支出1700余万元，大幅提升了审核、监管的效率。德阳市医保智能监控示范点终期评估被国家医保局评为“优秀”等次。

构建多元化、社会化共治机制。发挥自律作用，率先出台实施《德阳市医保医师诚信管理暂行办法》《德阳市医保医师失信行为记分管理细则》，对医保医师的服务行为进行全面的诚信评价、记录、应用，对医师失信行为实行联合惩戒，已注销执业资格2人，暂停6名医师医保服务资格。发挥社会作用，建立医保基金社会监督员制度，择优选聘了医保基金社会监督员20名，对基金使用主体进行广泛深入监督。发挥专家作用，实行专家评估制度，聘请128名医疗医保专家实施基金安全评价评估，参与综合监管。发挥群众作用，掀起宣传攻势，广泛开展“十个一”医保基金安全集中宣传月活动，广泛发布打击欺诈骗保工作成效及典型案件，畅通群众举报投诉渠道，严格落实举报奖励制度，实行一线一组，一案一查。今年，全市累计收到不同渠道举报投诉问题线索7条，查实问题线索7条，发放举报奖励0.42万元。

深化“三项行动”，保持从严监管高压态势

深化打击三假“亮剑”行动。聚焦“三假”治理重点，与专项治理、审计发现问题、飞检问题整改相结合，多次与公安、卫健等部门开展联合检查摸排问题线索。今年累计出动监管人员3500人次，检查定点医药机构1634家，处理违约违规定点医药机构538家，通报曝光典型案例22件，追回医保基金582.13万元。

深化存量问题“清零”行动。全方位开展各类存量问题“清零行动”，逐一排查、逐项整改、逐项销号。经飞行检查、抽查复查、专项检查、自查自纠、信访举报等发现但未查处完结的4类21个存量问题，进行全部处理清零。

深化系统治理“净土”行动。以医疗卫生领域突出问题系统治理为抓手，联合纪委监委机关、公安、卫健等部门，针对“泛耗材、大处方、乱检查”开展排查整改，净化医疗卫生领域医保基金使用运行环境。自2019年以来，累计检查医药机构5769家次，处理违约违规医药机构2485家次，追回医保基金本金6670.99万元（含智能审核扣款），处违约金600.45万元。

德阳市医保部门将进一步贯彻落实中央、省、市关于医保基金监管工作的决策部署，深入推进德阳市医保基金监管体系改革，大胆探索、改革创新，不断完善“强有力、全链条、精准化”基金监管长效机制，努力打造法治医保典范，巩固打击欺诈骗保的高压态势，以零容忍的态度持续开展打击欺诈骗保专项行动，切实维护好参保群众“救命钱”，推动医保工作持续向好发展。（德阳市医保局供稿）