高尿酸血症，你不可不知的肾脏“杀手”！

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　　本文结合病例详述了高尿酸血症常见的两种表现形式，皆为临床工作中不得不防的“狡猾杀手”，需格外提高警惕。

　　高尿酸血症是由于嘌呤代谢紊乱使血尿酸过多或肾脏排泄减少而导致的血尿酸升高 [1] 。尿酸盐在血中呈过饱和状态即可沉积于肾脏，引起高尿酸血症肾损害，称为高尿酸性肾病，主要表现为慢性尿酸盐肾病、尿酸性肾结石等。

　　本病一旦累及肾脏，若防治不当则可严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。但在临床工作中，仍存在高尿酸性肾病误诊漏诊的现象，造成严重的后果。

　　一号杀手：尿酸性肾结石

　　病例：患者男，50岁。近10年来，曾因肾绞痛伴血尿4次在某院就诊，B超示双肾结石、尿中白细胞增多，未进一步检查而诊断为肾结石、尿路感染，经解痉止痛药及抗感染治疗好转。

　　2年来，经常腰部酸痛，伴夜尿增多，未治疗。近1月来，因症状加重来我院就诊。经详细询问，患者喜食海鲜。近1年中，跖趾关节剧痛发作2次，均发生在食用海鲜之后，未经治疗自行缓解。

　　实验室检查：血尿酸675μmol/L，尿蛋白、白细胞阳性，尿中有大量尿酸盐结晶，确诊为高尿酸性肾病。予降尿酸、抗感染及中成药内服排石治疗，3月后血尿酸285μmol/L，诸症缓解。

　　解析：尿酸性肾结石占肾结石发病率的5%-10%，多见于40岁以上男性。由于血尿酸自肾脏大量排泄，形成的尿酸结石沉积于肾小管间质部位，可引起血尿；阻塞输尿管易发生肾绞痛；结石梗阻尿路可以继发引起尿路感染，可有典型的肾盂肾炎表现如腰痛、尿频、尿急、尿痛、发热等，伴尿中白细胞增多、尿细菌培养阳性，病程迁延可达10年之久，易被误诊为慢性肾盂肾炎。

　　再如本例首发症状即为肾绞痛、血尿等尿路结石的表现，数年之后才出现痛风性关节炎，易被误诊为尿路结石。事实上为高尿酸性肾病的症状出现在典型关节炎症状之前。

　　因此，B超检查发现肾结石的患者，需注意有无关节肿痛病史，应常规检查血尿酸，并分析结石的性质 （采用X线检查尿酸结石多不显影，有助于鉴别） 。确诊后以对症治疗为主，包括降尿酸，感染者予尿培养检查，并合理使用抗生素如头孢类、氟喹诺酮类，配合排石或者手术取石等治疗。

　　因泌尿系结石患者禁用增加尿酸排泄的药物苯溴马隆等，此时应给予抑制尿酸合成引物别嘌呤醇小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2-3次；2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用。血尿酸一般控制在360μmol/L以下，有痛风发作的患者，血尿酸则控制在300μmol/L以下。

　　二号杀手：慢性尿酸盐肾病

　　病例：患者男，53岁。因“腰部隐痛2年”就诊于某院。查血压140/90mmHg，尿常规：蛋白质+，红细胞-，肾功能尿素氮10.9mmol/L （正常值1.7-8.4mmol/L） ，血肌酐120μmol/L （正常值54-106μmol/L） ，血尿酸570μmol/L，彩超示双肾多发结石，诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予贝那普利口服对症治疗2天后就诊于我院 。

　　追问病史，既往高尿酸血症6年，无任何症状，未引起重视和治疗。考虑“高尿酸性肾病”，加用口服别嘌呤醇、药用炭片、尿毒清等，2月后血尿酸在340μmol/L左右，症状缓解。半年后尿常规：蛋白质±，血肌酐108μmol/L。

　　解析：慢性尿酸盐肾病属高尿酸性肾病的表现形式之一，因尿酸钠结晶沉积于肾髓质间质，引起肾间质炎症反应，继发出现间质纤维化、肾小球基底膜增厚、肾小球硬化的现象。先为尿液浓缩功能受损，夜尿增多，尿沉渣检查通常正常，后逐渐出现肾小管性蛋白尿。随病情加重，血肌酐和尿素氮升高、尿蛋白排出减少、尿酸排出减少，晚期可进入尿毒症时期 [2] 。

　　本病与慢性肾小球肾炎的鉴别是诊治难点，以下几点可供鉴别诊断：

　　（1）高尿酸性肾病多有反复发作的关节疼痛、痛风石，且高尿酸血症病史早于肾病病史，而肾小球肾炎为继发性高尿酸血症，关节症状轻微；

　　（2）高尿酸性肾病尿蛋白多不超过 （++） ，且水肿轻微，而肾小球肾炎可有大量蛋白尿及严重水肿；

　　（3）高尿酸性肾病以肾间质小管病变为主，肾小管功能减退先于肾小球功能减退，故早期见尿液浓缩功能受损、夜尿增多的现象，血压不高或偏高，而肾小球肾炎以肾小球病变为主，肾小球功能减退先于肾小管功能减退，故见大量蛋白尿、水肿、严重高血压。

　　尤其注意的是，高尿酸性肾病出现肾功能不全时，血尿酸升高的比例大于血肌酐升高的程度，如血肌酐在132μmol/L以下时血尿酸大于535μmol/L，血肌酐在132-176μmol/L时血尿酸大于595μmol/L，血肌酐更高时血尿酸大于714μmol/L。这与其他原因引起的慢性肾功能不全继发的高尿酸血症不同。这种继发的高尿酸血症血尿酸水平仅轻中度升高，如此看来，本例患者的诊断“高尿酸性肾病”是确定的。

　　治疗：降尿酸是手段之一，可选用别嘌呤醇或苯溴马隆 （肾功能不全者慎用后者） 。肾功能下降时，如内生肌酐清除率＜60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50-100mg/天，内生肌酐清除率＜15ml/min时禁用。药用炭片具有降低血肌酐与尿酸的作用，也可酌情选用。控制血压、减少蛋白尿常选用血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB） 类，中成药尿毒清对延缓肾病进展有一定作用。

　　通过本例可知，无症状高尿酸血症患者，需适时启动治疗。对于高尿酸血症合并代谢性疾病、心血管危险因素和心血管疾病者，无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平＞420μmol/L时即可进行生活方式干预及药物治疗。无上述影响因素者，若血尿酸大于上述值但＜540μmol/L，需进行生方式干预3-6个月，无效可配合药物治疗，当血尿酸＞540μmol/L时，直接进行生活方式干预及药物治疗。另外，建议高尿酸血症患者至少每年进行尿常规、肾功能、彩超等检查，避免高尿酸性肾病 [3] 。

　　参考资料：

　　[1]Dilmaghani AS , MB Alí Duarte-García. 28-Year-Old Woman With Chronic Kidney Disease, Fatigue, and Polyarthralgias. Mayo Clinic Proceedings, 2021, 96( 1):231-236.

　　[2]Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjogren’s syndrome: a consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Ann Rheum Dis. 2017; 76(1):9-16.

　　[3]EULAR-Sjögren Syndrome Task Force Group. EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):3-18.

本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨徐乃佳 责任编辑丨曹前

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