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反复流产一定要认真对待，谨慎处理。
为什么会有人反复流产？反复流产究竟如何处理？顺其自然，等“运气”真的正确吗？
陈子江院士在2021上海市医学会生殖医学专科分会学术年会上发表了“复发性流产：为与不为”的主题演讲，发表了对复发性流产诊疗现状的看法。
流产相当常见，约15%-25%的女性会发生自然流产，其中80%以上发生在妊娠12周以前。而其中5%的女性会发生连续2次自然流产，1%的女性发生连续3次自然流产。
我国通常把复发性流产定义为3次或3次以上妊娠未满28周的胎儿丢失。
此前的治疗观念认为，对于流产，应当不去干预或者减少干预。这一观点在最近发生了翻天覆地的变化。
2021年4月26日，《柳叶刀》发表的对复发性流产评论文章认为：对流产不进行干预是错误的。
“流产次数、年龄是再次流产的独立危险因素。”陈子江院士说。
这意味着，随着流产次数增加、年龄增加，再次流产的风险是增加的。因此，流产后查因、干预是有必要的。
大多数专家认为，对于连续发生2次流产的患者，应重视并予以评估。
反复流产不是偶然
佛系怀孕和过度担心都不可取！
流产的病因多样，包括：
遗传因素：胚胎染色体异常，夫妻双方染色体异常；
解剖因素：包括纵隔子宫、双角子宫等先天性异常，子宫颈机能不全、子宫肌瘤等后天性异常；
血栓前状态：即易栓症，包括遗传性和获得性两种；
内分泌因素：黄体功能不全，多囊卵巢综合征，高泌乳素血症，高血糖，甲状腺功能紊乱等；
免疫因素：包括抗磷脂综合征等自身免疫疾病，同种免疫因素；
感染因素：生殖道感染、TORCH综合征等。
还有40%-50%的流产无法查明原因。
但在临床上，流产的诊疗往往呈现出两个极端：
过于佛系派：由于流产常见，不排查任何可能导致流产的因素；
过度治疗派：一旦发生流产，开各种检查。检查费用可达1-2万，治疗费用2-30万。
这两种诊疗“派别”都是不可取的。对于复发流产，我们应当纠正观念，不忽视流产的查因，也不过度检查治疗。
复发性流产评估，中外指南怎么说
对于复发性流产诊疗，中外专家共识仍存在一些差异。陈子江院士在现场对比了异同：
■遗传因素：
中国共识/欧洲人类生殖与胚胎学协会 （ESHRE） 均推荐对夫妻双方进行染色体核型分析（注：仅有1次流产史的夫妇不推荐） 。
■解剖因素：
中国共识推荐：
对所有早期复发性流产患者及有1次或1次以上晚期自然流产时患者进行盆腔超声检查，排除子宫发育异常、子宫肌瘤和盆腔病变；
对存在子宫解剖结构异常者，需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声进一步检查明确诊断。
ESHRE则推荐所有复发性流产患者进行影像学检查排除子宫解剖异常因素。
对于影像学检查手段，中外共识有以下不同的建议：
表1中国共识/ESHRE推荐评估子宫解剖情况的影像学检查
■血栓前状态：
存在血栓前状态的女性，没有明显的临床表现，血液学检查也没有明确的诊断标准。中外共识均建议对2次妊娠失败后的复发性流产患者进行凝血功能评价，中国共识认为必要时可以进行遗传性血栓后综合征（PTS）筛查，而ESHRE不建议进行先天性血栓前状态评估。
■内分泌因素：
中国共识推荐排除内分泌因素的常用筛查项目包括生殖激素水平。应在月经第3天检测催乳素、卵泡刺激素、黄体生成素、雌激素、雄激素；在排卵后第7-12天检查孕激素水平。
陈子江院士强调，目前对于生殖激素水平的检测，往往不注意时间，极易造成检查结果的偏差。
ESHRE则不建议常规进行生殖激素检查。
此外，中国共识/ESHRE推荐进行甲状腺功能及空腹血糖检查，必要时进行糖耐量试验。
表2中国共识/ESHRE推荐评估内分泌因素
■免疫因素：
免疫因素是复发性流产患者诊断和治疗中存在争议最大的部分。
对于有自身免疫疾病患者，通常由风湿免疫科专家诊断。中国专家共识认为：不建议常规筛查抗精子抗体、抗子宫内膜抗体和抗卵巢抗体。中外共识推荐行抗磷脂抗体筛查。
表3中国共识/ESHRE推荐评估自身免疫因素
对于同种免疫因素的排查，中国共识认为排除已知所有病因后，还需符合下列条件：连续流产3次及以上、小于12周的妊娠丢失、与同一配偶发生流产、无活产、早产、12周及以上的妊娠丢失。
筛查手段如下：
表4中国共识/ESHRE推荐评估同种免疫因素
■感染因素：
细菌性阴道炎、TORCH综合征均是流产的高危因素，但具体的因果关系仍需进一步确认。因而中国共识不建议进行感染因素筛查。
表5中国共识/ESHRE推荐评估感染因素
■其他不良因素：
不良环境因素、心理因素、不良嗜好以及重体力劳动均可能导致流产。中外指南推荐在问诊时向患者宣教相关不良因素，并对患者进行心理因素评估。
复发性流产的治疗推荐
■解剖因素：
对于解剖因素异常，中外指南对是否手术进行了推荐。对于宫颈机能不全的患者，应在12-16周时预防性子宫颈环扎。同时在妊娠期加强子宫颈机能的动态监测，必要时行紧急子宫颈环扎术。
对于宫颈粘连的患者，中国共识建议进行宫腔粘连分离术，而ESHRE不建议。
对子宫纵隔明显患者，中国共识推荐宫腔镜切除纵隔。
表6中国共识/ESHRE推荐子宫解剖异常的治疗方案
■血栓前状态：
对于血栓前状态患者，中国共识推荐进行低分子肝素 （LMWH） 单独或联合低剂量阿司匹林 （LDA） 。
低分子肝素5000U ih qd/bid：从确认生化妊娠时开始，至异常指标恢复正常停药，必要时延续至整个孕期，在终止妊娠前24h停止使用；
阿司匹林：建议孕前使用，推荐剂量为50-75mg/d，需监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标；
获得性高同型半胱氨酸血症：补充叶酸、维生素B12。
表7中国共识/ESHRE推荐血栓前状态治疗方案
■免疫因素：
对于自身免疫因素引起复发性流产的患者，应联合风湿科医生进行联合管理。中国共识/ESHRE均建议行LDA和LMWH治疗。
对于同种免疫异常的患者，中外共识建议如下：
表8中国共识/ESHRE推荐同种免疫因素的治疗方案
最后，陈子江院士指出，在诊断模糊时，检查男性DNA等是不建议的，应切忌滥用。但应对男性进行不良生活方式的纠正。
表9中国共识/ESHRE推荐男性筛查
本文首发：医学界妇产科频道
本文作者：医学界报道小组
本文责编：一川
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