孙伟娜 | 河南省安阳地区医院
王珏 | 江苏省无锡市人民医院
郑潇寒 | 江苏省南京脑科医院
前 言
正常血小板呈两面微凸的圆盘状，直径1.5~3um；大血小板的直径为4~7um，巨血小板的直径＞7um，在血常规检测结果中常表现为MPV增大；小血小板的直径则＜1.5um，在血常规检测中常表现为MPV减小。你可能见过不少MPV明显增大的案例，但MPV明显减少案例，你可曾见过？
Wiskott-Aldrich综合征（WAS），又称湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，临床罕见，属于X连锁隐性遗传性免疫缺陷病。典型的临床三联征表现为血小板减少，湿疹及反复感染。血常规除血小板减少外，可见平均血小板体积（MPV）的明显减少，这往往是检验人员容易忽视的指标。
案例经过
一日，我正像往常一样在审核报告，一个18岁男孩的血常规报告引起了我的注意，三系减少，奇怪的是平均血小板体积怎么那么低呢？带着疑问我查阅了他的病历
病史简介：患者，男性，18岁，因血小板减少18年，眼睑肿胀2天，左耳肿痛入院
实验室检查
血常规：WBC 3.30*10^9/L，Hb 105g/L，PLT 13*10^9/L，MPV4.6↓
肝肾功能检查：如下图
推片镜检血小板数量极少见，可见小血小板，如箭头所指：
骨髓细胞检查：粒红巨三系增生，嗜酸性粒细胞比例增高，请结合临床及相关检查
患者左耳肿胀，感染症状明显，见下图：
既往史：该患者18年前（出生后40天），因腹泻，便血就诊于郑州大学第一附属医院，查血常规示血小板减少，按特发性血小板减少性紫癜治疗，效果差。后反复出现上呼吸道，耳部，颜面部，手足感染，于我院行骨髓检查示巨核细胞成熟障碍，增生性贫血，淋巴细胞亚群提示B淋巴细胞明显减少，多次抗感染，免疫球蛋白针，糖皮质激素，免疫抑制剂治疗，感染可好转，血小板最高50*10^9/L。患者8年余前于解放军总医院行WAS基因检查后诊断为“湿疹性血小板减少伴免疫缺陷病综合征”。
案例分析
虽然这是一个8年前已经确诊WAS的患者，但是该病罕见，值得我们再次进行文献复习。
Wiskott-Aldrich综合征（WAS），又称湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，属于X连锁隐性遗传性免疫缺陷病，因此几乎只影响男性。致病基因为WAS，定位于X染色体（Xp11.22-11.23）。发病率1/100万~10/100万，临床罕见。
WAS基因组全长9kb，包含了12个外显子，编码由502个氨基酸组成的WAS蛋白。WAS蛋白不同功能区以及不同类型的突变可产生不同的临床表现。当突变发生于第1-6外显子时，常为错义突变，WAS蛋白的功能被部分抑制，临床表现较轻；当突变发生于第7-12外显子时，多为移码突变或无义突变，WAS蛋白表达缺失或发生截断，不稳定的蛋白，这种患者多数症状严重，预后不良。
WAS可分为4种类型，典型的WAS综合征，X连锁血小板减少征（XLT），间歇性X连锁血小板减少征（IXLN），X连锁粒细胞减少征（XLN）。
典型的WAS临床表现为三联征：出血，湿疹及反复感染。除经典三联征表现外，WAS患儿常发生自身免疫性疾病，发生率可高达40％～70％，最常见为自身免疫性溶血性贫血；WAS患儿发生淋巴系统恶性肿瘤的风险明显增高，尤其是淋巴瘤。
根据三联征伴血小板体积减少，可初步诊断典型WAS；WAS蛋白缺乏或表达水平降低、WAS基因检测可明确诊断（具体见附图）。由于该病发病率低，若早期应用糖皮质激素及人免疫球蛋白有效，往往容易误诊为免疫性血小板减少症。然而值得一提的是，WAS的MPV明显减少，而免疫性血小板减少MPV正常或增大，可将此作为两者鉴别点。
基因检测是目前确诊WAS的主要手段，可以对确诊病例的家族成员进行携带者筛查，遗传咨询和产前诊断，避免基因缺陷患儿的出生。WAS患儿的致病基因主要由患儿母亲的X染色体遗传而来，因此WAS几乎只影响男性。不过，由于X染色体的非随机失活，也有发现数例女性WAS患者。
诊断标准与诊疗流程：
心得体会
回顾该患者历程，出生后40天即有血小板减少，按免疫性血小板减少症治疗效果不佳，后反复出现上呼吸道，耳部，颜面部及手足感染，临床符合WAS临床表现，如果检验人员对该病有足够的认知，及时关注到血常规中MPV的值，也许可以及时提示临床行WAS基因检测，不至于患者在接近10年后才确诊。WAS患者应尽早进行异基因造血干细胞移植（HSCT），小于2岁的WAS男童接受HSCT后被治愈的可能性超过90%，因此加强对该病的认识尤为重要。
参考文献：
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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