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听说掌握好进食顺序还能有效控糖？
糖尿病是目前全球最严重的健康问题之一，据统计，全球有40%的糖尿病患者都集中在亚洲，数量高达2.5亿。世界糖尿病大会 （IDF） 曾提出，糖尿病的综合治疗管理中有“五驾马车”，而我们今天要讲的医学营养治疗就是其中之一。对于2型糖尿病 （T2DM） 易感性更高的亚洲人群而言，饮食上势必要更加注意，还要根据本土特点做出适当的调整。
9月29日，在2021欧洲糖尿病研究协会 （EASD） 年会上，来自日本岐阜大学医学部的Daisuke Yabe教授就亚洲地区糖尿病患者的医学营养治疗进行了汇报。
先吃蔬菜再吃肉，米饭要留到最后
人体的肠促胰岛素 （incretin） 是一种肠道上段粘膜提取物，在血糖升高情况下会刺激胰岛素分泌，其包括肠抑胃肽 （GIP） 和胰高糖素样肽-1 （GLP-1） 。
有研究者将白种人和亚洲人在口服葡萄糖耐量试验 （OGTT） 中的肠促胰岛素水平进行对比，发现二者GIP水平相似，但亚洲人GLP-1水平更低，无论其是否患有T2DM。
图1 白种人和亚洲人OGTT中肠促胰岛素水平
既然亚洲人群的GLP-1比其他种族水平更低这一表型无法轻易改变，那就想办法“救救”GLP-1怎么样？还真的有办法！研究人员发现，吃饭的时候先吃肉、鱼等荤菜，最后再吃主食，更能刺激较多的GLP-1释放，使机体及时分泌胰岛素维持餐后血糖稳定（图2），其中先吃肉的效果更明显。
要分析上述现象的本质，先要了解每种食物的主要营养物质。米饭、面条等主食的主要成分是碳水化合物，可迅速导致血糖升高。而鱼、肉等荤菜的主要成分是蛋白质，导致血糖升高的速度没碳水化合物那么快，而且还能刺激GLP-1的释放，促使机体分泌胰岛素，这样在后续吃主食的时候血糖的上升速度及幅度就将显著降低。但要注意荤菜的脂肪不能太多。
另外日常饮食中还有一个重要角色——蔬菜。蔬菜虽然不能刺激肠促胰岛素释放，但是其主要成分膳食纤维可减少葡萄糖的吸收，从而降低血糖的上升速度及幅度。相关临床试验证明，先吃蔬菜，再吃荤菜，最后吃主食的饮食顺序可最大化地维持餐后血糖稳定（图3）。
如果无法接受最后没菜了才吃米饭的做法，那就一口蔬菜、一口肉、一口饭地吃，也是可以的。只要别一上来就先扒几大口米饭、只吃很少的蔬菜和肉就好了。
大家都“吃好”了，那老年T2DM患者要怎么“吃好”？
虽然已经告诉了T2DM患者怎么吃对血糖比较好，但小编在这里还想再强调一下老年的T2DM患者该怎么吃才好。因为即使在饮食安排原则上，老年T2DM患者仍然以降糖、降压、降脂和维持正常体重为主，但在一些具体细节上却还是有所不同。
体重管理
日本一项T2DM患者死亡率的多变量调整风险比 （HR） 研究显示，当年轻患者 （＜75岁） 和老年患者（≥75岁）两组人群按BMI指数分层成亚组后，年轻患者中HR最低的亚组为BMI 18.5~22.4 （HR 0.90） ，而老年患者中HR最低的亚组为BMI ≥25.0（HR 0.90）（图4） 。这说明老年人如果拥有足够的营养供给，也可降低糖尿病的死亡风险，所以T2DM患者人到老年胖一点点也无妨。
饮食摄入
研究发现，蛋白质的摄入量对于预防老年人体质虚弱和维持老年糖尿病患者的骨骼肌重量至关重要（图5）。由此可见，老年人的营养治疗中蛋白质有着举足轻重的地位。
图5 （左）蛋白质的摄入量对于预防老年人体质虚弱的影响；（右）蛋白质摄入量在维持老年糖尿病患者的骨骼肌重量的影响
2021年1月27日发布的《中国老年糖尿病诊疗指南 （2021年版） 》中就推荐：
1.老年T2DM患者应适度增加以富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质摄入，健康的老年人需摄入蛋白质1.0~1.3g·kg-1·d-1；合并肌少症或严重营养不良的老年人至少摄入蛋白质1.5g·kg-1·d-1。
2.对于碳水化合物，老年T2DM患者在进食这一类食物的同时，可摄入富含膳食纤维的食物以此来更好的延缓血糖升高，减少血糖波动，改善血脂水平。但值得注意的是，胃轻瘫和胃肠功能紊乱的老年患者要避免过量摄入膳食纤维。
3. 对于长期食物摄入不均衡的老年糖尿病患者，还需注意补充维生素和矿物质。
因此在对于老年糖尿病患者，除了药物治疗外，医学营养治疗这“五驾马车”之一同样要引起重视。老年T2DM患者宁可胖一点点，不可骨瘦如柴。多食鱼肉豆类、新鲜蔬菜和粗粮杂粮，忌食肥肉、荤油等高脂肪食物，最好按照先蔬菜、次鱼肉、后米饭的顺序吃饭。这样才能有效维持餐后血糖稳定，并降低糖尿病死亡风险。
参考文献：
[1]Kuwata H, Yabe D, Seino Y et al, Diabetologia 2016
[2]Kobayashi, et al. Nutr J, 2013
[3]Kubota S, Kuwata H, Yabe D, Seino Y et al., JCNM 2019
[4]Morino K et al., BMJ Open Diabetes Res Care, 2019
[5]《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》
本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨小马达 责任编辑丨曹前
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