饶志仁 教授 讲授 神经系统疾病定位诊断学

解剖定位诊断是神经系统疾病诊断的基石，出自饶志仁教授的桥脑解剖与临床综合征精美课件，小板凳搬来，一起学习吧....

脑桥腹侧面

脑桥背侧面

（一）外形

脑桥 (Pons)位于延髓与中脑之间，小脑的腹侧。可分腹、背两部分。背侧部名脑桥被盖，腹侧部为脑桥基底部。

脑桥基底部 向腹侧隆起，称之为桥底，由纵、横纤维及桥核组成。由桥底向两侧逐渐缩细为桥臂，即小脑中脚。在桥底的外侧可见粗大的三叉神经根。在脑桥与延髓之间的界沟内由内向外依序排列有展神经、面神经和位听神经。脑桥上端与中脑大脑脚之间分界明显。

脑桥被盖部 构成菱形窝的上半部，含有脑神经核、升、降的传导束及网状结构。两侧有结合臂（小脑上脚）。菱形窝为第四脑室的底，在其上部和下部分别盖有前髓帆和后髓帆。脑桥背侧经菱脑峡移行 至中脑。

1. 面丘平面 可分三部分：

腹侧为桥底，含有锥体束纤维，桥核与桥横纤维；

背侧为桥脑被盖，含有展神经核，面神经核，三叉神经脊束核与前庭核等；

中间部为丘系带（包括内侧丘系，脊丘系，三叉丘系与外侧丘系。

2. 三叉神经根平面 也可分三部分：

腹侧为桥底 同前；

背侧为被盖，含有三叉神经运动核，三叉神经感觉核（包括感觉主核，脊束核和中脑核）

中间部位丘系带。

二、桥脑的结构

（一）桥脑的灰质

1. 脑神经核

1）三叉神经

结构：为混合性神经，大部分为面部感觉神经纤维，小部分为支配咀嚼肌的运动神经纤维。

感觉纤维起自三叉神经半月节，与脊髓背根节相似，节内神经元为假单极神经元，其周围突与痛、温、触、压的感受器相连，中枢突在三叉神经根平面入脑。

三叉神经感觉核有三对：

（1）三叉神经脊束核 位于脑桥、延髓的背外侧，从脑桥一直延伸到颈髓背角。传导痛温觉得纤维在同侧下行形成三叉神经脊束，直至上段颈髓，沿途不断有分支终止于三叉神经脊束核（第二级神经元）。

并存在躯体定位特征：脊束核的最下部接受来自眼支的痛觉纤维，稍上为上颌支的纤维，再上为下颌支的纤维。脊束核的中、上部可能接受触、压觉得纤维。来自面神经、舌咽神经、迷走神经的传导浅感觉的纤维，也终止于此核。

面部感觉区在三叉神经脊束核的定位

（2）三叉神经感觉主核 位于脑桥三叉神经平面三叉神经运动核的外侧，传导触觉、辨别觉的纤维主要终止于三叉神经感觉主核（第二级神经元 ）。

由三叉神经脊束核和三叉神经主核发出的纤维，大部分交叉到对侧，形成三叉丘系，在延髓的被盖的外侧部、脑桥被盖的中部上行至丘脑，终止于第三级神经元。

（3）三叉神经中脑核 由假单极神经元（第一级神经元）组成，传递头面部深感觉。

三叉神经运动支是很小的部分，发自位于三叉神经感觉主核内侧的三叉神经运动核，其纤维随下颌支出颅，支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌等）。三叉神经运动核接受两侧皮质运动区的支配，一此一侧三叉神经核上性通路损伤，不会产生明显的咀嚼肌无力。

（2）三叉神经损伤的症状

① 三叉神经痛 （Trigeminal neuralgia )

三叉神经痛引起的面部痛很特别，局限于三叉神经一支或几支分布范围的爆发性的尖锐撕裂样剧痛，疼痛突然发生而且严重，持续数秒钟，通常因触摸某特定区域而引发，如洗脸、刮脸、刷牙等，检查时通常无神经器质性改变。确切 的原因不明。最近发现可能与颅内血管（小脑上动脉）的盘绕压迫有关，用显微血管减压术，对防止其复发有效，已被广泛使用。

② 症状性三叉神经痛

A. 因其他疾病（如牙齿疾病、鼻窦炎、鼻部或口腔骨折或肿瘤、眼部炎症、多发性硬化、带状疱疹等。这种疼痛并无上述三叉神经痛那种阵发性撕裂样剧痛。

B. Charlin（查尔林）疼痛综合征：包括单眼内呲的剧痛，与眼炎严重程度无关。如脻状神经节受损，引起鼻根部疼痛，患眼流泪与鼻流水样液体。

C. Gradenigo（格拉代尼果） 综合征：三叉神经额支分布区疼痛伴有展神经瘫痪，可能与岩尖部乳突小房炎症有关。

D. Bing-Hotton 综合征（红斑性面痛）：局部疼痛伴有同侧面部潮红，发生于睡眠时，发作时间短。伴有流泪、流涕、Horner 征。可能因岩大浅神经受刺激所致。

E.海绵窦内的动脉瘤可刺激三叉神经第1、2支，引起支配区的疼痛。

③ 牙关紧闭系咀嚼肌强制性痉挛之结果。其原因可见于脑桥急性脑膜炎病变、狂犬病、破伤风等。

2）展神经 (Abducensnerve)

展神经是一支配眼外直肌的运动神经, 其核位于脑桥尾侧靠近被盖区中线两侧, 正在第四脑室底菱形窝,面丘的深面。面神经的内膝纤维在外展神经核与第四脑室之间绕行。

展神经核内有2种神经元：（1）运动神经元，它发出的纤维在延髓与脑桥交界的横沟靠中线两侧出脑，经海绵窦，眶上裂入眶，支配同侧外直肌；（2）核间神经元，发出的纤维交叉到对侧内侧纵束，行至动眼神经核内支配内直肌的神经元。

展神经核接受双侧皮质支配，也受许多中枢核团（前庭核、网状核等）的调节。

展神经损伤可分核上性、核间性、核性和核下性，将另一章叙述。

3）面神经（Facialnerve)

面神经是一混合性神经，包括下列成分:

（1）特殊躯体运动纤维，起自面神经核的运动神经元，支配面肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、镫骨肌。

（2）副交感纤维，起自上涎核的副交感节前神经元，支配舌下腺、下颌下腺、泪腺、腭及鼻腔粘膜腺。

（3）传导舌前2/3味觉的神经元位于膝状神经节，周围突经鼓索神经分布于舌前2/3的味蕾，中枢突终止于孤束核。

（4）传导耳部等皮肤躯体感觉的神经元位于三叉半月节，中枢突终止于三叉神经脊束核。

核上性瘫痪

核上性瘫痪

从大脑皮质至面神经核通路的任何部位受损，常见是内囊部位。由于额肌是受双侧皮质支配，支配眼裂以下面肌的神经元是只受对侧皮质支配，因此核上性瘫痪只表现病灶对侧眼裂以下面肌瘫痪（如右图）。

核性瘫痪

由于面神经核、面神经膝与外展神经、展神经纤维的关系密切，常见两条神经同时受损。

核下性瘫痪

4)位听神经: 为感觉神经包括两部分, 听觉系统和前庭(平衡)系统

听觉系统: 包括听觉感受器部分和听觉信息传导部分。

感受器部分：外耳、中耳和内耳。本节只讨论内耳。声波经外耳道震动鼓膜，带动鼓室内听小骨的机械运动，镫骨对卵圆窗的振动被转换成外淋巴液的波动，造成Corti器基底膜的振动，刺激Corti器毛细胞，将机械波转换成动作电位（神经信息），刺激毛细胞基底的耳蜗神经末梢。

传导部分：在毛细胞底部的耳蜗神经末梢，感受到电信号，动作电位传至位于螺旋神经节的神经元，它的中枢突形成耳蜗神经，经内耳门入颅，在延髓与脑桥之间横沟的外侧入脑，耳蜗神经纤维终止于脑桥尾段最外侧的背侧和腹侧耳蜗核，由耳蜗核发出的纤维经同侧和对侧外侧丘系上行，发出纤维至斜方体核、外侧丘系核、下丘，最后终止与丘脑内侧膝状体，经听辐射投射至听皮质。双侧传导！

前庭(平衡)系统

1. 前庭神经及其核

(1) 前庭神经由上枝和下枝组成，分别起始于前庭节的上部和下部。

前庭神经节内的细胞为双极细胞。

上部细胞的周围突终止于椭圆囊斑、上和外半规管壶腹嵴的毛细胞。

下部的周围突终止于球囊斑及后壶腹嵴的毛细胞。

上、下枝在内耳道合并成为前庭神经，与耳蜗神经一起性形成第八对颅神经。

2）上橄榄核簇

位于斜方体的背外侧、面神经核的腹内侧，由面神经核下端上延到三叉神经运动核水平。它为听觉传导路的中继核，也是听反射的一部分。

3）斜方体核

位于上橄榄核簇的腹内侧。一般认为是听觉的中继站核之一。

4）外侧丘系核

位于外侧丘系内，细胞疏散，也是听觉的中继站核。

上述各核团均与听觉信息传导有关，由于听觉是双侧传导，因此一侧损伤基本上无临床症状表现。

（二）脑桥的白质

1. 锥体束(皮质脊髓束、皮质核束）分散通过桥底，进入延髓的锥体。

2. 锥体外系相关的束路: 有（1）来自中脑顶盖(上丘、下丘）的顶盖脊髓束；（2）来自中脑红核的红核脊髓束；（3）来自中脑、脑桥网壮结构的网状脊髓束；（4）来自前庭下核的前庭脊髓束。

3.上行感觉传导束: 上行感觉束在集中在于脑桥桥底与被盖交界处的丘系带内,其排列是在中线两侧为内侧丘系（传导对侧本体觉）、稍外是脊髓丘系（传导对侧浅感觉）、最外是外侧丘系（传导听觉），在内侧丘系背侧为三叉丘系（传导头面部浅感觉）。

4. 与小脑联系的纤维: (1)皮质桥束、桥小脑束（经小脑中脚入小脑）；（2）脊髓小脑前束，经脑桥至中脑小脑上脚入小脑。

(四) 脑桥的血液供给

椎动脉在桥延沟合并成基底动脉, 行于脑桥的正中沟,发出分支至每侧的桥脑旁中央区, 并发出长周、短周动脉。基底动脉吻侧发出旁中央支至脚间窝底部，来自与椎动脉相交处基底动脉下段的旁中央支，供应桥脑下部被盖的旁中央部分。

桥脑基底的外侧2/3和被盖部分由成对的长周和短周支供应。

小脑下前动脉起自基底动脉下部下行，在供应小脑之前，先发出分支至延髓上部的中1/3和延髓附近的桥脑基底部。

小脑上动脉在基底动脉分为大脑后动脉之前发出的，供应小脑和中脑的顶盖部。

5.小脑上动脉综合征

小脑上动脉闭塞后损害了脑桥外侧的结合臂、脊髓丘束、外侧丘系、小脑半球的上部、齿状核。

临床表现为：

（1）静止时病灶同侧肢体出现不随意运动，包括头部、肩部、三角肌、肘关节及手指呈现一种伸、屈性，划圈或徐动样运动。

（2）病灶同侧小脑性共济失调。

（3）病灶对侧偏身分离性感觉障碍，以温度觉障碍明显。

6.脑桥内最常见的肿瘤是胶质瘤

该瘤青少年发病较成年人高。桥脑逐渐增大，使基底动脉在其腹侧面呈弧形移位。

首发症状是枕部及颈部疼痛，伴有呕吐和眩晕。不一定出现视乳头水肿。

展神经受累可产生复视和眼球同向运动障碍。由于肿瘤呈纵向生长，也可累及其它脑神经。

最后出现同侧面部（累及面神经、三叉神经）和对侧躯干、上、下肢（脊髓丘系、内侧丘系与锥体系）感觉及运动障碍，常伴有平衡障碍。

病人因呼吸衰竭和中枢性高热，生命受到威胁。

病程进展换慢，如果肿瘤内出血或第四脑室出口受阻引起脑室内压力升高。

7.脑桥损伤

脑桥损伤时，除意识障碍外，多以双侧瞳孔极度缩小为其特征，同时患者呼吸、脉搏节律的紊乱亦较突出，并伴有面神经、展神经核性麻痹，双眼向健侧凝视或两侧眼球分离等征象。当脑桥长吸气中枢损伤时，可出现抽泣样呼吸。

8.脑桥出血

脑桥出血典型症状是突然发作性意识障碍，深度昏迷、四肢瘫痪、瞳孔缩小、凝视麻痹、高热、中枢性呼吸衰竭和去大脑强直，多数患者数小时或数十小时内死亡。根据CT 或RMI的结果可确定出血的部位和范围。

9.脑桥基底部微小梗塞综合征

在患基底动脉硬化的病人（多伴有糖尿病），发生单侧或双侧脑桥基底部多发性微小梗死。表现为假性球麻痹，伴有因颅神经核上纤维受损引起的发音分节，吞咽障碍。