从复星凯特的奕凯达®（阿基仑赛注射液）到药明巨诺的倍诺达（瑞基奥仑赛注射液），短短3个月里两款CAR-T细胞治疗产品接连获批上市，2021年也因此被视为是中国的CAR-T商业化元年。
CAR-T疗法，全称是Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，目前已在血液肿瘤（如急性白血病、非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤）的治疗上展示出显著的疗效。以全球首位接受试验性CAR-T治疗的白血病患儿艾米莉（Emily Whitehead）为例，从2012年至2021年，迄今其已无癌生存长达9年，达到了“临床治愈”的目标。
不过，疗效神奇并非万事大吉，因为是一种一对一的个人定制产品，CAR-T产品有着高昂的研发、质量管理和生产成本。并且以现有的工艺和质量控制标准，降低成本还不是一件容易的事。
高成本带来高定价，也把很大一部分经济条件有限的患者拦在了门外。因此，如何解决支付问题，几乎就成了CAR-T在中国能否顺利商业化落地的一大关键。
CAR-T疗法登陆中国
什么是CAR-T细胞治疗？简单来说，就是通过对病人的T细胞进行基因改造，使T细胞拥有识别并杀死癌细胞的能力。
T淋巴细胞是生物体内最重要的免疫细胞之一，在机体免疫系统中发挥着重要作用。如果T细胞功能出现异常，就可能无法识别和杀灭肿瘤细胞，从而导致肿瘤的发生。
CAR-T疗法将癌症患者体内的T细胞分离出来，利用基因工程对其进行改造，给T细胞装上识别癌细胞表面抗原的“嵌合抗原受体”（CAR），使其重新恢复抗击癌细胞的功能，然后再把它们输回人体去对抗癌细胞，以达到治疗癌症的作用。
复星凯特的阿基仑赛注射液于6月22日获国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，这也是中国首个获批上市的CAR-T细胞治疗产品，主要用于治疗二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤（r/r LBCL）成人患者。
大B细胞淋巴瘤（LBCL）主要包括弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），DLBCL也是成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的一种类型，其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般高于40％。
据相关统计，中国每年新发NHL病人约八、九万人，其中一线治疗后被评估为难治或复发DLBCL患者预计在一万人左右。
据上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科副主任医师许彭鹏介绍，对于初治DLBCL患者，一线治疗金标准仍是R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案。
“通过一线标准的化疗或靶向治疗之后，原则上60%～70%的患者是可以治愈的，而且因为绝大多数药物都已经纳入医保，患者的治疗负担并不重。”许彭鹏表示。
“所以，适合CAR-T治疗的往往是剩下的那些复发难治的大B细胞淋巴瘤患者，即常规疗法无法控制病情的复发病人。并且，在这些病人中也并非所有人都适合CAR-T治疗。比如有些病人的肿瘤特别大，在治疗的过程中就可能会出现由于肿瘤细胞大量坏死引起的肾功能衰竭等并发症。另外，如果有些病人的淋巴瘤长在肠子上面，那么使用CAR-T治疗的话也需要小心，因为如果肿瘤对CAR-T治疗特别敏感，就会立刻消退导致肠道穿孔。这些都是治疗过程中比较危险的事情，也是我们在选择做CAR-T治疗时需要考虑的因素。”据许彭鹏称。
据华尔街见闻了解，复星凯特奕凯达®获批上市迄今，全国已有10例以上的患者接受了输注。其中，有两例患者完成了治疗后一个月评估，均获得了影像学上的完全缓解（CT或PET-CT检查后显示病灶消失），而首例病人是在瑞金医院接受了治疗。
“之后我们会定期评估疗效，看是不是能够持续维持’完全缓解’，如果患者在三个月的时候还是完全缓解状态，大概率这个病人可以长期持续缓解。”许彭鹏表示。
同美国一样，目前CAR-T产品在国内只能在经认证的治疗中心进行使用，并由经过培训的医生提供，这些治疗中心大多是一些综合性医院的血液科或者肿瘤科，或者是一些肿瘤专科医院，并且整个治疗过程从细胞收集、储存、运输和接收都有既定流程和数据要求。
在22日的一场媒体沟通活动上，复星凯特CEO黄海介绍称，截至目前，奕凯达®已经在全国完成超过50家的治疗中心的认证，包括第一个商业化的CAR-T中心—上海交通大学医学院附属瑞金医院、苏州大学附属第一医院等。
百万天价，如何支付？
国外最先上市的两款CAR-T产品分别是诺华公司的Kymriah和Kite Pharma公司研发的Yescarta，两者都是在2017年获美国FDA批准上市。
复星凯特阿基仑赛注射液正是由Kite Pharma的Yescarta经过技术转移并通过本地化生产得来，而药明巨诺的倍诺达则是在美国Juno公司的Breyanzi（全球第四款获批上市的CAR-T产品）基础上，由药明巨诺自主开发。
作为一种颇具前景的肿瘤新兴疗法，业界曾对Kymriah和Yescarta上市后的市场表现寄予厚望。然而，受产能、高昂定价、适应人群仍有限（仅针对血液肿瘤，治疗实体瘤效果不佳）等多个因素限制，目前这两款产品的实际销售还远未达到年销售额10亿美元的“重磅炸弹”级别。
Kymriah和Yescarta售价分别高达47.3万美元和37.3万美元，折合人民币在250万～300万左右。而复星凯特阿基仑赛注射液的售价为120万元/袋（约68ml），虽然较之国外已经便宜不少，但该价格对于大部分国内患者来说仍属“天价”，并且这还没有加上桥接化疗（接受CAR-T输注前的化疗）等其他治疗费用。
一次治疗“打一针”花120万，到底值不值？这或许还要因人而异。
根据2020年ASH大会上，Kite Pharma公布的ZUMA-1（Yescarta）的长期随访结果，在101例单次输注Yescarta的复发/难治性大B细胞淋巴瘤成人患者中，随访≥4年(中位数，51.1个月)，患者中位总生存期（OS）为25.8个月，4年总生存率达44%。
也就是说，通过CAR-T治疗，有超过40%的病人可以生存4年以上，在一定程度上达到临床治愈的标准，而这些人原本可能只能生存一年。
但不管患者会如何选择，对于复星凯特来说，公司首先要打破的是支付难题，让患者“有选择的机会”。
从今年7月30日公布的2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查的药品名单来看，阿基仑赛注射液亦赫然在列，意味着这款CAR-T产品极有可能获得参与今年医保谈判的资格。
但不少观点认为，阿基仑赛注射液作为刚上市不久的新药，上市后还需进行4期临床试验，加上价格昂贵，预计短期内被纳入医保的可能性仍比较低。
与此同时，国家医疗保障局在对《2021年国家医保药品目录调整工作方案》进行解读时特别指出：“解决新药的可及性不能仅仅依靠基本医保一条道路，还可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能，通过建立完善中国特色的多层次医疗保障体系，更好满足不同层次的用药需求。”
据复星凯特22日公布，奕凯达®获批后，目前已经被纳入平安人寿、平安健康、复星联合健康、复星联合健康（超越保2020）、复星联合健康（药神一号2021）、众安保险等。
保险业专业人士赵川告诉华尔街见闻，由于CAR-T治疗费用较高，目前只能在院外DTP药房购买，因此住院治疗保险无法覆盖。而从以上几家已经纳入复星凯特奕凯达®的保司来看，除了平安人寿以外，都是通过院外特药清单覆盖。平安人寿则是单独做了一款保险作为赠险推出。
“从技术角度说，目前CAR-T被纳入商保的难度不大，不过不同的产品会有不同的风控考量。一些保险产品，如果综合赔付率不高，那就完全可以将CAR-T放入院外特药清单，以此增加产品的竞争力。像平安健康、众安保险两家，综合赔付率都不高，在30%左右。但有些综合赔付率较高的产品，本身都是亏的，更别说纳入CAR-T这种百万新药了。”赵川表示。
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