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一文解析《16岁以上阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和肥胖低通气综合征诊治指南》
打鼾是日常生活中常见的一种声学现象，本质上并不是一种疾病，但是，打鼾人群中有很大一部分合并有另一种睡眠相关呼吸障碍（SRBD），这个时候就需要进行医学干预了。
不过很多人对于SRBD还很陌生，尤其是与之相关的医学名词，例如OSAHS、OSA、OHS等，让人傻傻分不清楚。
今天，笔者就和大家分享一篇英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）最新发布的《16岁以上阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和肥胖低通气综合征诊治指南》，看看OSAHS、OSA、OHS究竟有什么区别？
图1 来源NICE官网： 16岁以上阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征和肥胖低通气综合征
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基本概念要理清，别再傻傻分不清
首先回答文章一开始的问题，OSAHS、OSA、OHS分别是什么意思？
OSAHS的全称是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnoea Hypopnoea Syndrome），NICE指南将其定义为在睡眠过程中，当肌肉放松时，上呼吸道出现变窄或关闭，导致呼吸不足（低通气）或呼吸停止（呼吸暂停），进而出现睡眠中断和过度困倦的一种现象。
OSAHS的核心病理生理机制其实就是阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea,OSA），其特征是睡眠中上气道反复塌陷引起阻塞性呼吸暂停、低通气和/或呼吸努力相关微觉醒（RERA），这是最常见的SRBD。
再来说说OHS，它是肥胖低通气综合征（Obesity Hypoventilation Syndrome）的缩写，NICE指南将其定义为肥胖个体（BMI≥30kg/m2）在清醒时动脉或动脉化的毛细血管二氧化碳（CO2）水平升高，并且可能同时合并阻塞性呼吸暂停和低通气。NICE指南强调，OHS是慢性呼吸衰竭的一种特殊形式。
所以严格意义上来讲，OHS并不属于SRBD，OSAHS和OHS的主要区别在于，前者是睡眠过程中出现低通气，而后者则是清醒时出现低通气。
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哪些人群容易患上OSAHS和OHS？
说完了基本概念，咱们再来看看OSAHS和OHS的高危人群有哪些？
临床研究表明，下列危险因素与OSAHS有关：
年龄：从年轻成人到五六十岁，OSAHS的患病率逐渐增加，以后趋于稳定。
男性：男性OSAHS的患病率是女性的2至3倍，但绝经后女性的风险与男性近似。
肥胖：OSAHS患病风险与BMI密切相关，体重增加10%，OSAHS风险增至6倍。
颅面和上气道异常：颅面或上气道异常会增加发生OSAHS的可能性，包括上颌骨异常、下颌短、颅面基底部宽、扁桃体和腺样体肥大等。
此外，NICE指南还指出，有下列任何一种情况的人患OSAHS的风险更高：
妊娠期肥胖或超重
难治性高血压
2型糖尿病
心律失常，特别是心房纤颤
中风或短暂性缺血性发作
慢性心力衰竭
中度或重度哮喘
多囊卵巢综合征
唐氏综合征
非动脉炎性前部缺血性视神经病变
甲状腺功能减退
肢端肥大症
相比之下，OHS的危险因素就比较单纯了，肥胖是万恶之源。研究表明，肥胖（BMI＞30kg/m2），尤其是重度肥胖（BMI＞50kg/m2）患者的OHS患病率可能高达50%。不过，并非所有肥胖患者都会发生OHS，男性性别也不是OHS的危险因素。
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OSAHS或OHS究竟如何诊断？
上面咱们提到，OSAHS有多种危险因素，肥胖患者得OHS的风险也会明显增加，但是并非所有患者都会患病。那么，什么时候该怀疑自己得了OSAHS或OHS？这两种疾病究竟应该怎么诊断呢？
首先，你要做的就是让别人观察你的睡眠并且记录是否有以下现象：
打鼾
呼吸暂停
醒来头痛
莫名其妙的过度困倦、疲倦或疲劳
夜尿症（从睡眠中醒来排尿）
睡眠时窒息
间断入睡或失眠
认知功能障碍或记忆障碍
如果出现两种或两种以上特征，就应该警惕存在OSAHS，此时就可以考虑进一步评估了，评估方式主要有两种，分别是家庭睡眠呼吸暂停监测（HSAT）和多导睡眠图（PSG）。
HSAT操作相对简单，不需要专业人士，可用于高度怀疑OSAHS患者的筛查。
图2 家庭睡眠呼吸暂停监测（HSAT）
不过，HSAT无法记录实际睡眠时间，且存在假阴性的风险。如果HSAT结果为阴性、不明确或技术不足，但仍怀疑OSAHS，则应进行PSG检查。
PSG监测期间评估的生理变量包括睡眠分期、呼吸用力、气流、血氧饱和度、心电图、体位和肢体运动。从这些生理变量可得出大量信息，包括：睡眠结构、睡眠时异常事件（如，呼吸暂停）的发生频率，以及多种诊断性指标[如，睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）]。
图3 多导睡眠图（PSG）
目前认为，有专业人员值守的实验室PSG是诊断OSAHS的金标准。对于以下患者首选诊断性实验室PSG，而不是HSAT：
疑似复杂性OSAHS，如伴非阻塞性睡眠呼吸障碍的疾病[如慢性阻塞性肺疾病（COPD）]
疑似OSAHS以外的非呼吸睡眠障碍（如发作性睡病）
单纯性OSAHS，但并非中或重度OSAHS
执行关键任务的疑似OSAHS患者（如航空公司飞行员）
家庭监测结果为阴性、不明确或技术上不恰当，但仍高度怀疑OSAHS
不能采用家庭监测（如因身体损伤而不便进行HSAT）
接受PSG检查的患者如果满足以下两项标准之一，则可确诊OSAHS：
无症状患者中，每小时睡眠出现≥15次呼吸暂停、低通气或RERA，即AHI或睡眠呼吸紊乱指数（RDI）≥15次事件/小时。
每小时睡眠出现≥5次阻塞性呼吸暂停、阻塞性低通气或RERA（即AHI或RDI≥5次事件/小时），且存在下列情况：嗜睡、非恢复性睡眠、疲劳或失眠症状；醒来时存在憋气、倒吸气或窒息；同床者或其他观察者发现习惯性打鼾和/或呼吸中断；以及/或高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠状动脉疾病、脑卒中、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。
总而言之，OSA的诊断依据是否存在相关症状，以及睡眠时发生呼吸事件的频率，即呼吸暂停、低通气和RERA。
相比之下，OHS的诊断重点是在没有其他肺泡低通气原因的情况下，确定肥胖患者存在清醒时（通常为白天）低通气。PSG联合持续监测夜间二氧化碳是评估疑似OHS患者的金标准，符合以下标准时即可以作出OHS的诊断：
肥胖（BMI＞30kg/m2）
清醒时肺泡低通气，表现为PaCO2＞45mmHg
已排除高碳酸血症和低通气的其他原因
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得了OSAHS/OHS不要慌，
多管齐下来搞定
有些患者即使诊断了OSAHS也毫不在意，认为不就是打鼾嘛，没什么大不了的，其实OSAHS可不仅仅是打鼾那么简单，会导致一系列病理生理改变，包括疲劳驾驶和机动车事故、神经精神功能障碍、心脑血管并发症、肺高压、代谢综合征和2型糖尿病，以及非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。
所以说，千万不要放弃治疗，是病就得治。多种有效的行为治疗和气道特异性疗法均可用于治疗OSAHS，包括改变生活方式、气道正压治疗、口腔矫正器和外科手术等。理想的治疗结局包括OSAHS的症状和体征消退，以及睡眠质量、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）和血氧饱和度水平恢复正常。
1、改变生活方式
所有OSAHS患者都应该进行适当的生活方式改变，包括减肥、戒烟、减少酒精摄入量和改善睡眠卫生。
2、持续气道正压（CPAP）
对于有影响生活质量和日常日间活动症状的OSAHS患者，NICE指南推荐提供固定水平的CAPA。
3、下颌推进装置/口腔矫治器
如果患者无法忍受或拒绝尝试CPAP，可考虑使用下颌推进装置作为CPAP的替代方案，不过前提是年龄在18岁及以上，并且牙齿和牙周健康。
4、手术治疗
手术疗法一般适用于拒绝进行、不适合进行气道正压治疗或口腔矫正器治疗，或经这些治疗后无效的特定患者。
对于扁桃体较大且BMI＜35 kg/m2的OSAHS患者，NICE指南建议可以考虑扁桃体切除术。
5、治疗鼻炎
此外，如果OSAHS患者合并有鼻炎，则应局部使用鼻部皮质类固醇或抗组胺药物治疗过敏性鼻炎，或局部使用鼻部皮质类固醇治疗血管运动性鼻炎。
对于OHS患者，减肥是前提，CPAP是一线治疗，同时辅以氧疗，单纯辅助供氧可能加重高碳酸血症。
如果一线治疗失败或不能耐受一线治疗，可选治疗包括：气管造口术以治疗睡眠呼吸障碍，减肥手术或使用减肥药来减重。不过，这些治疗效果欠佳，并有更大的不良反应风险。
参考文献：
[1]Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and obesity hypoventilation syndrome in over 16s.https://www.nice.org.uk/guidance/ng202
[2]uptodate临床顾问
本文来源：医学界呼吸频道
本文作者：小布
责任编辑：戴戴 章丽
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