“医生举报科主任”后续：取消科主任医保医师资格，重罚医院

因院感正在恢复重建期的郑州六院，又被曝骗保大案。

日前，河南省医保局曝光了一批骗保典型案件，第一起是“郑州市第六人民医院‘套标’使用耗材违规结算医保基金案”，涉及违规金额174万余元。

当地医保部门决定，对该院处以五倍行政罚款，取消该院骨科主任陈某某和骨结核科主任钱某某医保医师资格，责令该院暂停骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

此外，公告中多处信息与“红星新闻”“丁香园”此前报道的一起“医生举报科主任”事件相符。报道中，疑骗保者陈某某是郑州六院骨科主任，该科室成员刘爱华 （化名） 与器械商联合举报，称陈某某在脊柱手术中耗材以次充好。而陈某某对举报人二者有打压、压榨行为。

“红星新闻”报道称，刘爱华是在一名感染HIV病毒的患者身上开始发现耗材不对的，而艾滋病患者常患有骨骼方面的疾病，河南省的艾滋病患者需要进行骨科手术时，常会选择郑州六院。

就在一个月前，作为河南省传染病医院、新冠定点救治医院的郑州六院发生了大规模院感事件，患者、家属、医生、护工等近100人感染新冠肺炎。此后，国务院联防联控小组三次发布加强医院感控的相关文件，六院党委书记称全院要“深刻反思”。

耗材以次充好， 两科主任违规骗取医保基金174万元

据河南省医保局，郑州市医保局是得到举报线索后展开调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科在2020.4-2021.4一年间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉 （长尾型） 招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额合计1,741,491.50元。

当地医保部门处理如下：

1.追回违规结算的医保基金；

2.对该院处以五倍行政罚款；

3.取消该院骨科主任陈某某和骨结核科主任钱某某医保医师资格；

4.责令该院暂停骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；

5.将该案移送纪委监委、公安、市场监管部门进一步处理。

据报道，涉案的普通钉价格在1200-1800元之间，而微创钉有两个细分品类，省标采购价分别是3696元/枚和3808元/枚。

图/红星新闻

刘爱华是通过X光片发现耗材不对，“微创钉在片子上是空心的，而普通钉在片子上则是实心的”。耗材以次充好的现象，在行业称为“套标”。刘爱华认为，X光片和病人病历及清单上关于植入物的信息，是“套标”的铁证，“无论病历如何篡改都无法改变这一个事实。”

刘爱华称，自己注意到这个情况后，有意识地搜集了2020年的7份同类手术病例，发现这些病例均存在“套标”行为。

“医学界智库”发现，此案是河南医保局曝光的同类案件中唯一一起涉金额达百万级别的案件。而郑州六院的官网中，骨科科室医生介绍中已无“陈”姓医生。

患者多患艾滋病， 使用普通螺钉可能加重损伤

“最开始是在患者王某某 （化名） 身上发现了奇怪的迹象，这名患者的X光片显示的固定螺钉款式，跟其医疗档案中记录的款式不一致。”刘爱华出示了该名患者的住院病案、医疗告知书、费用清单、正位和侧位的两张X光片。

住院病案显示，王某某今年65岁，其入院科别和出院科别均为骨科，科主任为陈某某。住院病案还显示，王某某身患包括HIV在内的多种疾病，此次住院主要诊断为“椎间盘突出并椎管狭窄症”。医疗告知书显示，该名患者共使用了6根长尾型椎弓根螺钉。

“将微创钉‘套标’换成普通螺钉，可能会让患者二次加重损伤。”一位不愿透露姓名的河南某三甲医院资深骨科医生说，微创长尾固定螺钉通常使用于骨质疏松病人、肿瘤病人和特殊感染病人，这样可以避免术后骨质疏松的加重导致内固定的松动或者脱落，尽可能减少内固定松动、脱落和导致手术患者被损伤成截瘫的可能。

图/红星新闻

该名骨科医生还表示，自己曾经接触过因为植入普通螺钉，而需要接受二次手术的患者。但二次手术难度很大，病人花费也高。

刘爱华告诉媒体，由于郑州六院接诊的患者有相当部分是艾滋病患者，同时又是附近周边农村地区人员，所以他们就医后的费用会被医保报销绝大部分，个人承担比例比较少。刘爱华认为，从医保角度来看，这种行为本质上是在套取/骗取国家医保资金。

红星新闻报道，郑州六院是国内收治艾滋病患者较多的医院，也是我国开展艾滋病患者外科手术最早的医院之一。

郑州六院尚在恢复重建期， 医院领导要求“深刻反思”

对于此次骗保事件，当地医保部门的处理不仅针对当事的陈某某与钱某某，对郑州六院也有所处罚：对该院处以五倍行政罚款、责令该院暂停骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

目前，郑州六院还处于停诊阶段。一个月前，郑州六院发生了大规模院感事件，而后国务院联防联控小组连续发布三个加强医院感控的文件，分别是关于加强新冠定点医院感控、完善医疗机构感控机制、加强医疗机构感控人员配备管理。

院感发生后，党委书记马淑焕被免职。郑州市紧急医疗救援中心出动了100多辆急救车，将六院的500余名患者的进行转运疏散。

8月19日，郑州市卫健委六院重建工作领导小组办公室、郑州市第六人民医院召开院周会，市卫健委党组副书记、市六院党委书记、郑州人民医院院长郝义彬指出要求：

一是直面现实，深刻反思。要从历史的角度、现实的角度、全局的高度、医者初心的角度，进行深刻反思。医院定位是不是正确，发展方向是不是迷失？

二是团结一心，绝地求生。我们要统一思想，痛定思痛，知耻而后勇。六院出现的院感事件，影响极为恶劣。在这种情况下，我们要反思如何重建信任，拨正方向。

三是严明纪律，改进作风。纪律是红线，尤其在这种关键时候，必须有铁一般的纪律，用严明的纪律来保证各项措施的落实。要落实和践行“严实勤和”的六院精神，严明纪律作风，提振士气，不辜负全社会对六院的期望。

从此次曝出的骗保事件中可以瞥见，郑州六院需要反思的，也许不只是院感事件而已。

参考资料：

[1]价格差异巨大！医生举报了 http://field.10jqka.com.cn/20210421/c628746936.shtml

[2]郑州一医生举报两名科主任骗保，成医保局典型案例|骨科|人民医院_新浪新闻

http://k.sina.com.cn/article_2212518065_83e058b1019011jew.html?sudaref=www.baidu.com&display=0&retcode=0

[3]郑州市卫健委党组副书记、六院党委书记郝义彬：深刻反思，团结一心，绝地求生 https://mp.weixin.qq.com/s/01otw02dYMlI46XXEHn6HQ

来源：医学界智库

作者：茉莉

责编：田栋梁

校对：臧恒佳

制版：舒茜

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