治疗幽门螺杆菌，你必须了解的十点知识

作者：王伯军 宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师

摘 要

幽门螺杆菌（Hp）是胃病最主要的原因，是胃癌最重要的可控的危险因素，根除Hp能明显降低胃癌发病率。因此，只要你没有抗衡因素，不管有没有症状，都应根除Hp！治疗Hp，你必须了解以下相关事项。

幽门螺杆菌（Hp）经口感染，Hp感染是感染性疾病，是传染性疾病。由于国内共餐制，国民不良的卫生习惯，使Hp感染率很高，高达50%以上。而Hp是胃病最主要的病因，是胃癌最重要的可控的危险因素。虽然Hp感染后大多数人没有症状，但已经证实，Hp感染后100%会引起慢性活动性胃炎，长期慢性胃炎必定导致萎缩、肠化，甚至胃癌；部分可发生消化性溃疡，Hp相关的消化不良。

我国是胃癌高发国家，发病率和死亡率高居恶性肿瘤的第2位，根除Hp能明显降低胃癌发病率，在萎缩肠化发生以前根除Hp能阻止极大多数胃癌的发生。

因此，近几年来几乎国内外所有指南都明确指出：除非有抗衡因素，所有Hp感染者都要根除Hp。

也就是说，不管你Hp感染后没有任何症状，但只要你没有其它严重疾病、不是高龄或者儿童，都应该根除Hp！

根除Hp的三联疗法已经淘汰，目前推荐四联疗法，质子泵抑制剂+ 铋剂+ 二个抗生素，疗程10～14天。

治疗Hp，你必须了解以下相关事项

01

35岁以上，Hp阳性者必须做一次胃镜

2017年中国Hp感染与诊治共识，明确指出：35岁以上，Hp阳性者都必须做一次胃镜检查。

据研究，在发展中国家，大部分Hp感染发生在儿童时期，到35岁时已有十几年、二十几年的感染病史。长期Hp感染，可进展致萎缩、肠化、异型增生等胃癌前疾病和癌前病变，甚至是胃癌。

而胃病患者的症状并不一定与胃病的严重性成正比，即使胃癌，在早期阶段几乎没有什么症状，甚至到了胃癌中期症状也不一定明显。国内胃癌发病高峰在40岁以后，近几年来胃癌发病越来越年轻化，有数据显示：近5年来，19岁~35岁人群胃癌发病率比30年前翻了一番，35岁以下年轻人胃癌比例占病患总数的6%～11%，且恶性程度较高，生存期更短，多数患者存活期不超过6个月。

因此，35岁以上Hp阳性者，有必要做一次胃镜检查，以全面了解患者胃病变情况，以便及时治疗，进一步制定其防治胃癌的策略。

02

Hp一人阳性，全家检查

已经明确：Hp经口感染，Hp相关的胃病是感染性疾病，是传染性疾病，Hp阳性的人是唯一传染源。

国内共餐制，以及家庭人员的密切接触，很容易相互传染。若家庭内有传染源，即使你Hp已被根除，仍相对容易被再次感染的。

因此，Hp一人阳性，全家14岁以上的成年人即使没有症状，仍要筛查Hp，阳性者都要进行根除治疗。

由于儿童的特殊性，目前不主张14岁以下儿童筛查Hp、根除Hp，除非其有严重胃病。高龄患者或有其它严重疾病者，也不主张筛查Hp、根除Hp。但对于这些人，家庭内部要做好防护工作，比如分餐制、碗筷消毒。

03

治疗Hp前，最好洗一次牙

已明确在Hp感染患者的牙菌斑中能检出Hp，口腔也是Hp重要的居住地，会随着唾液进入胃内，定植于胃粘膜；也会随着唾液经接吻、共同进餐传给他人。

而且，口腔牙菌斑具有独特的“生物膜”结构，常规根除Hp治疗的药物对口腔Hp无效。口腔Hp往往是Hp根除失败或复发的重要原因，也是Hp重要的传播途径。

洗牙能清除牙龈斑，是清除口腔Hp的重要、有效的方法。有研究显示：对根除Hp多次失败者采用雷贝拉唑+铋剂+呋喃唑酮+阿莫西林治疗14天，同时洗牙，其Hp根除率由有单用四联疗法的75.0%提高到85.9%，有显著差异。

因此，Hp治疗前先洗牙是有好处的，尤其对多次根除失败者更为重要。

04

足量足疗程服药

2017年Hp诊治共识，根除Hp推荐“四联疗法，疗程10～14天”。疗程长短与Hp根除率有关，疗程不足，Hp根除率低下，延长疗程可提高Hp根除率，但也会增加其副作用，目前临床上大多采用14天疗程。

由于Hp对抗生素的耐药日益严重，使根除Hp变的困难，即使按国内Hp共识的标准方案“四联疗法，14天疗程”治疗Hp时，Hp根除率也只有50%～90%。

当然Hp根除失败的原因首推Hp对抗生素耐药，但患者依从性差是治疗失败的另一个常见的、重要的原因。

一项研究显示，有10%依从性差的患者其服药总量低于应服药物总量的85%，从而导致其根除率降低。

患者依从性差主要表现为：错服、漏服、间断服药、随意减少药物剂量、随意停药、服药不规范、没完成疗程等等。

门诊比较常见的一种情况是：患者服药一周，因工作忙或出差等原因没来继续就医服药，间隔一周后又来了，这种情况很令医生头疼，如果停药，患者疗程不到根除率低下；如果再服药一周，因治疗中断了一周也会明显影响疗效；如果再让患者服药二周，又担心服杀菌药时间过长，会增加副作用，真是进退两难啊。

患者依从性差不但会导致Hp根除失败，而且由于不规范服药，易导致Hp耐药，使以后的治疗更加困难。

05

严守服药时间

根除Hp的四联疗法是质子泵抑制 + 铋剂 + 两个抗生素，要求：质子泵抑制、铋剂在饭前半小时口服，两个抗生素在饭后1小时口服。

进食会影响质子泵抑制剂的吸收，尤其奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑必须餐前半小时口服；埃索美拉唑、雷贝拉唑口服吸收受食物的影响小一点，但也会有所影响。

如奥美拉唑没有餐前半小时口服，在餐前几分钟或餐后口服，会明显影响奥美拉唑的吸收，降低其血药浓度，影响其抑酸效果，胃内酸度过高就会削弱抗生素的杀菌作用，影响Hp的根除率。

铋剂可以吸附、抑制、杀灭Hp，在空腹状态下与胃粘膜充分作用，才能起效，若胃内有食物就会影响铋剂的作用，因此，铋剂宜饭前半小时～1小时口服，至少要在饭前半小时口服。

二个抗生素要在饭后1小时服用，以延长抗生素在胃内作用时间，并减少对胃副作用，尤其甲硝唑、呋喃唑酮空腹服药消化道反应会更大。

因此，正确的服药方法可以提高疗效。

06

正确对待药物副作用

是药就有副作用，用药要权衡利弊，不要一有副作用就随意停药。

根除Hp的四联药物，大多数人副作用不大，最常见的是消化道反应，上腹胀、恶心、胃纳减退、口舌不适、腹泻等等，一般副作用轻微，大多能耐受。

少数人：恶心呕吐剧烈；皮疹、瘙痒等等。但这种情况很少见，需及时就诊，更改药物，而不是随意停药而影响疗效。

服铋剂后大便发黑，黑灰，无光泽，这并非出血；服呋喃唑酮后尿色发黄，这不是黄疸；服克拉霉唑口苦，这些是药物本身的关系，并非是副作用，莫要恐慌。

切莫干吞药物，要适当喝水，以确保药物进入胃内，否则，药物滞留于食管，不仅无效，还会损伤食管，引起糜烂、溃疡，尤其多西环素、米诺环素等四环素类药物。

07

服药期间及停药后一周内忌酒

根除Hp的四联药物中两个是抗生素，用抗生素同时喝酒可引起双硫仑样反应，表现为皮肤潮红、瘙痒、发热、头痛、眩晕、恶心呕吐、腹痛、大汗、气急、心动过速、血压升高、胸闷、烦躁、嗜睡幻觉等，严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥，甚至死亡，尤其是硝唑类（甲硝唑、替硝唑）、呋喃唑酮、头孢类药物；而且喝酒有可能影响药效的发挥；酒本身又可损伤胃粘膜。

因此，服药期间和停药后一周内，严格禁止饮酒。当然胃病患者以后也不要饮酒！

08

复查Hp要注意的事项

Hp治疗后，要复查。复查Hp，目前推荐C13或C14呼气试验！

组织法、快速尿素酶、Hp培养等方法都是需要钳取胃粘膜组织，这只能反映钳取局部的胃粘膜有无Hp感染，因胃内Hp是呈局灶性分布，故这些方法不能反映胃内Hp感染的全貌，也就是说，即使阴性也不能肯定Hp已经根除。抽血查Hp抗体更不行！因为Hp根除后血中Hp抗体可以存在一年以上，因此，血中Hp抗体阳性有可能Hp已经根除了。

复查时间是在停药后一个月以上。复查前要停用抗生素1个月，停用抑酸剂、胃粘膜保护剂至少1周，以免影响检查的准确性。

若C13或C14呼气试验检测值处于临界值，有假阴性、假阳性可能，需间隔一个月后再次复查以明确。

09

Hp根除失败，再次治疗要间隔3个月

如果这次Hp根除失败，是否可以马上再次治疗呢？答案是否定的！

因为虽然根除Hp失败，但抗生素仍然会抑制细菌，使原先杆形的Hp变成球形，细菌进入静止期，要过一段时间才会重新进入活跃期，再次生长繁殖。在细菌静止期使用抗生素，效果是不好的！

因此，若这次Hp根除失败，需要间隔至少3个月，才能再次进行根除治疗。

10

防止Hp再感染，每二年复查一次

Hp根除后再感染率，国内并不高。多家研究显示：国内Hp再感染率在5%以下，但累积10年会有70%以上的人再感染。因此，需要每2年复查一次Hp！为防止Hp再感染必须把好“病从口入”这一关。预防Hp感染，必须做好以下几条：

1. 尽量减少外出就餐，必须外出就餐时要选择卫生条件好的餐馆。2）不喝生水、不吃生食。
2. 不喝生水、不吃生食。
3. 提倡分餐，使用公筷。
4. 充分利用家用消毒柜消毒餐具，定期更换餐具。
5. 停止亲吻、互相喂食，这极易传播Hp，除非情侣、夫妻共同根除了Hp。