3人获理赔30万元！琴岛e保如何理赔？保险专家做客半岛直播间，梳理解读琴岛e保理赔热点问题

半岛全媒体记者 肖玲玲 实习生 许婵娟

6月30日，琴岛e保已关闭投保通道。据统计，青岛全市共有211万市民参保，惠及130多万岛城家庭。从7月1日起，琴岛e保正式进入保单生效期。

据悉，目前已有不少琴岛e保参保人获得了理赔。其中，本地住院以及门诊慢特病医疗费用（也就是琴岛e保责任一、责任二和责任三），实现了医疗机构一站式结算；异地医疗费用因异地结算系统无法实现一站式联网结算，需参保人提交理赔材料申请理赔，目前也有部分参保人达到了赔付标准，可以获得琴岛e保的赔付；责任四的特药责任，目前已经受理了7位参保人理赔申请，其中3人已经通过资格审核，接受了药店直付服务，共计获得了理赔赔付30万，另外4人未达到2万元起付线，已进入年度起付线累计中。

虽然投保了琴岛e保，但也有个别参保人并不非常清楚保险责任，在理赔过程中出现诸多疑问。为了更好地服务琴岛e保参保人，除中国人寿保险青岛市分公司、泰康养老保险青岛分公司、平安养老保险青岛分公司、太平养老保险青岛分公司、中国人民健康保险青岛分公司5家共保体客服电话之外，还专门开通了琴岛e保理赔咨询专线：40010-34519。理赔专线工作时间是周一到周五早晨8点半到中午11点半，下午1点半到5点，关于理赔的问题，都可以拨打理赔专线进行咨询。

另外，针对理赔过程中出现的一些比较集中的热点问题，7月21日，中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司健康保险事业部总经理王珺、中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司社保部副总经理石刚，两位琴岛e保共保体保险专家做客半岛直播间，就参保人关注的理赔问题进行梳理解读。

关于理赔期：

7月1日后入院的，才能纳入保障范围

琴岛e保从7月1日进入理赔期，是不是说，只要7月1日以后出院的都可以享受理赔服务？针对参保人关注的这一问题，王珺解释道，琴岛e保6月30日关闭投保，所有保单统一从7月1日生效。“也就是说，琴岛e保从7月1日进入理赔期的说法不是太严谨，更严谨的说法应该是琴岛e保保单统一从7月1日开始生效，开始启动理赔工作。只有7月1日以后入院的，才能纳入琴岛e保保障范围，按照约定进行理赔核算。而在7月1日生效日之前入院的，属于投保前保险事故，是不在保险保障范围内的，不能给与赔付。”她坦言，在这一点上，商业保险与社会医疗保险是不同的，商业保险以保险事故发生时间进行判断，而社会医疗保险是以保险事故医疗诊治结束时间为准进行判断。

王珺表示，琴岛e保的定位是在医保报销的基础上对大病重病进行补充保障，而且起付线和医保一样是实行的年度累计，与医保不同的是，医保起付线是按照自然年度累计，从1月1日开始累计，医保大病保险是从1月到12月赔付人数及金额逐月增加。而琴岛e保是按照保险年度累计，是从7月1日开始累计，所以琴岛e保的赔付是从今年7月到明年6月赔付人数及金额逐月增加，明年6月赔付情况将达到最高。

关于起付线：

责任不同起付线不同，要分别计算

起付线直接关乎理赔金额，是最受参保人关注的问题之一。对于琴岛e保的保障责任和起付线，中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司社保部副总经理石刚进行了总结：不同范围的费用有不同的责任保障，医保目录内费用是琴岛e保的责任一和责任二承担，目录外费用是责任三和责任四承担；目录外费用不是全部纳入保障，需要符合责任三和责任四的清单费用才能纳入保障；不同的保障责任有不同的起付线，其中责任一和责任二共用1.8万元的起付线，责任三和责任四的起付线各是2万元；责任二和责任四需要区分既往症，既往症参保人赔付比例降低到40%。

说到既往症，石刚补充道，主要有两个定义：

第一个是门诊慢特病既往症的定义，是指被保险人在2021年7月1日前罹患门诊慢特病，并已经办理社会医疗保险门诊慢特病待遇且审批通过。保单生效后，如果发生已审批通过病种结算，按照既往症赔付；如果发生新增病种赔付，按照非既往症赔付。

第二个是特药/特材既往症的定义，是指参保人在2021年7月1日前已确诊所患疾病属于清单内特药/特材适应症。

“琴岛e保有4个保障责任，不同范围的医疗费用有不同的责任保障，有不同的起付线，要分别进行计算。”王珺补充道。

关于自费费用：

重点保障自费药品和特药特材

王珺告诉记者，市民医保报销后医疗费用的组成一般包括两部分，“一部分是符合医保目录范围内的，一部分是医保目录范围外的，就是我们通常所说的自费费用，其中范围内费用由责任一及责任二负责保障。范围外的部分费用由责任三和四负责保障，其中，责任三提供683种自费药的保障；责任四是提供15种特药特材的保障。琴岛e保的赔付是要区别费用进行分别核算的。”王珺表示，不同人的就医情况不同，所产生的费用结构也不一致。她举例道，之前有位参保人出院结算个人自付3.8万元，但是琴岛e保并没有赔付。“这位参保人的自费医疗费用中有2万元的材料费、7000多元的检查费，自费药只有不到1000元。而这近3万元的材料费、检查费不在琴岛e保保障范围内，不能进行赔付；不到1000元的自费药品，属于责任三中683种药品的费用没有达到年度起付线，也没法进行报销。”

王珺告诉记者，琴岛e保自费医疗费用重点保障的是自费药品和特药特材，材料费、检查费并不在保障之列。“琴岛e保普惠型的商业保险，在自费医疗费用方面考虑的是对负担较重部分进行重点保障。我们根据医保近3年的大数据进行分析，发现自费医疗费用中，自费药品的费用占比是最高的，占比达到了40%，是患者经济负担最重的部分，所以我们重点考虑了自费药品费用、特殊药品和特殊耗材费用的保障。”

关于一站式结算：

异地医疗和特药特材理赔需申请

实现一站式结算时琴岛e保理赔的一大亮点，对于参保人来说非常方便。王珺告诉记者，本地医疗一站式结算不需要办理任何手续，不需要到医院的医保窗口进行办理手续，也不需要出示琴岛e保电子投保凭证或带任何有关琴岛e保的材料，“我们已经跟医保系统对接，所有琴岛e保参保人都会在系统中自动辨识，医院结算时自动进行判断赔付，如果有赔付，医院发票上会显示‘琴岛e保赔付金额’；未达到赔付标准的，系统也会自动进行起付线的累计。”

不过需要注意的是，异地医疗和特药特材目前还不能一站式结算。那如何申请理赔呢？“异地医疗和特药特材理赔参保人可以线上提交理赔申请。”王珺表示，在“琴岛e保”微信公众号“服务中心”－ “个人中心”－“理赔服务”－ 异地理赔申请或者“特药/特材理赔申请”提交理赔申请，按照要求上传理赔申请资料后，后台会进行审核，审核通过之后，“如果可以赔付，异地医疗理赔的，服务专员将联系参保人提交纸质材料，并将理赔金给付到被保险人指定账户；特药/特材理赔的，服务专员将联系申请人选择特药/特材领取方式、告知领取特药/特材地址及相关流程、规定等。”

小提醒：

关注琴岛e保公众号

在直播最后，王珺就四个方面提醒参保人：

1.参保人一定要关注琴岛e保公众号，所有有关琴岛e保的通知、须知等内容，都会通过琴岛e保公众号发布。

2.所有异地医疗和15种特药特材医疗因为不能实现一站式结算，所以无论是否联网结算、是否达到起付线，均应登录琴岛e保微信公众号，通过服务中心-个人中心-理赔服务-异地医疗理赔申请提交上传相关资料，以便进行起付线累计或理算赔付。

3.特药处方开具时间有效期3天，有的参保人不关注细节要求，提交的处方是上周甚至上月的处方，这会导致退回申请重新补充资料。

4.异地理赔及特药特材药店直付或事后报销，都是需要提供纸质发票原件的。“如果琴岛e保赔付以后，还需要到其他保险公司理赔，我们可以提供发票复印件并盖章注明赔付金额。如果需要先到其他保险公司理赔，发票原件被保险公司收取，我们可以接受该保险公司盖章注明赔付金额的发票复印件。”