缩胃手术=减肥手术？医疗险被拒赔怎么破？

上个月，有位公众号的读者Z女士找到我来咨询，她今年3月19日、20日买了两份百万医疗险：

一个是平安i康保百万医疗险（慢病版）

一个是微医保百万医疗险（2020版）

然后5月14日她因为被诊断患有【睡眠呼吸暂停低通气综合征】，住院实施了【腹腔镜袖状胃切除术】。

这个【睡眠呼吸暂停低通气综合征】其实就是我们俗话说的“打鼾”。

但“打鼾”也分“良性的”和“病态的”。

“良性的”就是平时因为疲劳、睡眠时的体态等原因引起的打鼾，这些都与疾病无关。

“病态的”打鼾，学术上就叫【睡眠呼吸暂停综合征】，一般是由于鼻炎、鼻息肉、扁桃体肥大、悬雍垂肥大、喉咽部巨大舌症、肥胖症、内分泌因素等原因造成的。

严重的甚至能造成猝死。

睡眠呼吸暂停低通气综合征是指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。

患者通常都伴有肥胖体态。

我们再看看这个【袖状胃切除术】是怎么样的一个手术。

# 袖状胃切除手术

又称腹腔镜缩胃手术，原理是利用腹腔镜把胃的大弯垂直切割出来，使胃部形成一个约150cc的小胃囊，大约可容纳4-5盎司的食物。

通过减少食物的摄取，从而减轻胰岛素抵抗、减少葡萄糖生成、最终改善血糖控制情况。主要用于减重和2型糖尿病的治疗。

一个是多发生于肥胖人群的【睡眠呼吸暂停低通气综合征】；一个是多用于“减肥手术”的【袖状胃切除手术】。

两者之间的共同联系，都是“肥胖”！

而这位被保险人投保仅仅2个月后就做了这个手术，并且住院病历里就写有“肥胖体态”，BMI指数34.5。

这很容易让保险公司产生Z女士是“逆选择”投保的判断。

何谓“逆选择”？就是已经出现了风险，再向保险公司投保，以获取赔偿。

所以，这就是【袖状胃切除手术】在很多情况下都会被保险公司拒赔的底层逻辑。

而微医保给到这位Z女士的拒赔理由就是这样的意思：

“这次手术并不能立竿见影的解决睡眠呼吸暂停问题，而是通过这个手术，达到减肥的目的，从而缓解睡眠呼吸暂停的症状，其实手术针对的主病症是治疗肥胖。而患者的肥胖是投保前就存在的，属于“既往症”，所以拒赔。”

保险公司的这个拒赔理由合理吗？

保险是一份严谨的经济合同，不能靠“逻辑推理”来做出理赔决定，一切要看“证据”与“合同约定”。

下面，保哥将从技术层面分析此类拒赔案件的成因及对策。

“缩胃手术”常见拒赔理由

保险公司对于“缩胃手术”常用的拒赔理由有三个：

1、既往症免责

2、矫形、美容手术免责

3、减肥手术免责

至于保险公司会用哪个理由去拒赔，要看合同的【责任免除】相关条款是怎么约定的。

不同的产品，责任免除里包含的内容也有所不同，有的包含其中的一条，有的两条、有的三条全有。

1. “一条型”免责条款（既往症）

“既往症”是所有医疗险里都有的免责条款。除此条之外，并无其他与“肥胖”相关的责任免除约定。

典型产品：【复星超越保2020】

2、“两条型”免责条款：(既往症+美容、矫形）

这类医疗险的【责任免除】里，与肥胖相关的，除了“既往症”免责，还多了“矫形、矫正、美容类手术”免责。

在既往的理赔案例中，有的保险公司也会以“减肥手术”属于“美容、矫形类手术”而拒赔。

典型产品：【微医保】、【好医保】

3、“三条型”免责条款：（既往症+矫形美容+减肥）

这类的医疗险免责条款里，除了之前的两项，还单独列明有“减肥治疗”免责。

此类产品理论上对于“缩胃手术”的拒赔概率应该是最大的。

典型产品：【平安e生保】【众安尊享e生】

“缩胃手术”的近因才是问题的根源

从理论上讲，“缩胃手术”的拒赔概率，按照保险合同中的【责任免除条款】来衡量，应该是上面所说过的3条型＞2条型＞1条型。

但现实情况却不是这样，Z女士的案例中，免责中明确包含“减肥治疗”的“三条型”产品平安i康保（慢病版）正常赔付了。

而“两条型”的【微医保】却相继以“既往症”和“美容手术”的理由拒赔了。

赔付说明

Z女士“袖状胃切除手术”，住院10天，总花费69497.59元，社保报销了19527.3元，个人自付49970.29元。

平安i康保（慢病版）扣掉2万的免赔额后按照合同约定，经过社保结算后的100%赔付，实际赔付Z女士29970.29元

Z女士把2万免赔额再拿到微医保申请二次报销时，遭到了拒赔。

由此可见，即使包含“减肥治疗”免责的产品，对于“缩胃手术”也不意味着必然拒赔。

那么，什么才是“缩胃手术”拒赔的真正原因呢？

这其实是一个关于“近因原则”的问题。

保险有“四大基本原则”：

1、保险利益原则

2、最大诚信原则

3、损失补偿原则

4、近因原则

【近因】是指促成保险标的发生损害的直接原因，在效果上对损害的发生具有支配力的原因。

若近因是被保风险，保险公司就进行相应的赔偿。若近因是除外风险或未保风险，保险公司不负赔偿责任。

微医保之所以拒赔，就是认为Z女士【袖状胃切除术】的真正“近因”是肥胖，而不是【睡眠呼吸暂停低通气综合征】。

近因的判定有一个通行标准：

除非存在着这种原因，否则，损失根本不可能发生或几乎不可能发生。换句话说，近因必须是能导致承保损失的真正的、有效的、起决定性作用的原因。

那么【肥胖】和【袖状胃切除术】之间存在这样的关系吗？

我们再看看Z女士出院记录上写的出院诊断：

出院诊断

1、睡眠呼吸暂停低通气综合征

2、糖尿病

3、肥胖（BMI：34.5）

4、高尿酸血症

5、高脂血症

这5个出院诊断的病症里，难道只有肥胖才是决定实施【袖状胃切除术】的唯一原因？

如果没有肥胖的存在，这个【袖状胃切除术】根本不可能发生？

那糖尿病呢？

为什么糖尿病不可以是这次缩胃手术的主因呢？明明这个手术的主要适用症里就有对【2型糖尿病】的治疗

除非保险公司能证明，只有肥胖才是这次手术唯一且直接的原因，完全排除糖尿病的可能性，否则，就要按照合同约定进行赔付。

很显然，保险公司证明不了！

而且如果保险公司认定这是一起“减肥手术”的话，Z女士获得的社保报销又如何解释？因为在社保基本医疗的支付规则里，减费是不予支付的项目。

而在Z女士的《住院费用结算单》里可以清楚地看到，社保对于本次的住院费用认定，是按照疾病的相关标准正常的支付结算了。

所以，综合各种因素分析，本次微医保把Z女士的【缩胃手术】认定为【减肥手术】拒赔，根本是站不住脚的。

因此，我给出的建议就是向保险公司申诉，争取协商解决，协商不成就投诉银保监会，投诉再不成就起诉。

如果走到诉讼程序，胜率不敢说100%，也起码大于80%。

申诉及维权过程

第一回合，在申诉协商阶段，保险公司就有所让步，给了Z女士两个方案：

1、赔偿50%，赔付后合同继续有效

2、赔偿100%，但赔付后需解除合同

这个结果我们当然不会接受，我方的意见就是，必须全额赔付，并且合同继续履行。否则继续投诉或者起诉。

因为我们有底气！

最终，保险公司同意按照正常标准100%赔付，并且保险合同也可以继续履行。

这是非常令人满意的一个结果，连投诉环节都没走到，就达成了反转的效果。

总结

“缩胃手术”被医疗险拒赔的案例，比比皆是，光来找我咨询的小伙伴就已经有六、七位了，可以说是一种比较典型的理赔争议类型。

主要原因就是这种手术与肥胖存在着极大的关联性，而且与其他疾病也有着复杂的联系。

对于保险公司而言，这种类型的案件，需要在投保人的“逆选择”风险和真正的疾病治疗之间做好甄别和判断。

这次Z女士拒赔案通过申诉顺利反转，并不代表其他此类的纠纷也能“照葫芦画瓢”，因为每个人的情况都不可能完全相同。

保险理赔，是个性化非常强的一项业务，一个细微的差异，都会导致不同的理赔结论。即便是罹患同一种疾病的两位被保险人，甲获得了理赔，也不代表乙就能顺利赔付。

那如何分辨理赔结论是否合理？

只能是找专业的人来帮助你，保哥在这方面有着20年的积累，可以给到你客观、专业的建议。

当然前提是你得是我的粉丝哦！关注保哥的公众号，早晚有一天你会用的到。