珠江视界 | 麻醉学科相关最新重要文献导读（2021.7）

译者按：

每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的专业文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。

本期《Anesthesiology》杂志节选的相关最新重要文献为：青霉素和头孢唑啉双重过敏发生率的评估：一项系统性综述和荟萃分析（PMID：33729459）；中等剂量与标准剂量预防性抗凝对重症监护病房COVID-19患者血栓事件、体外膜肺氧合治疗或死亡率的影响：INSPIRATION随机临床试验（PMID：33734299）；严重急性肾损伤（AKIKI 2）肾脏替代治疗启动的两种延迟策略的比较：一项多中心、非盲、随机、对照试验（PMID：33812488）；低风险手术出院后线上访视：一项随机非劣效性临床试验（PMID：33439221）；头盔无创通气与高流量鼻导管吸氧对无自主呼吸的COVID-19合并中重度低氧性呼吸衰竭患者所需呼吸支持天数的影响：HENIVOT随机临床试验（PMID：33764378）；针对外科医生和麻醉医生的性别和种族/民族微歧视言行的现状与特点（PMID：33760000）；低强度与高强度家庭步行锻炼对外周动脉疾病患者步行距离的影响：LITE随机临床试验（PMID：33821898）；通过冠状动脉内近红外光谱和超声识别易损斑块和患者（PROSEPECT II）：一项前瞻性自然史研究（PMID：33714389）；过滤面罩呼吸器（N95口罩）再加工：系统性综述（PMID：33656543）；脊髓型颈椎病患者腹侧和背侧手术入路对患者身体功能的影响：一项随机临床试验（PMID：33687463）；1型与2型心肌梗死的患者特征和临床结局（PMID：33602466）；原始GATA6巨噬细胞在无菌性损伤中作为血管外血小板发挥作用（PMID：33674464）。

译者：张鹏 校对：李凤仙

青霉素和头孢唑啉双重过敏发生率的评估：一项系统性综述和荟萃分析（JAMA Surg 2021; 156：e210021. PMID：33729459）

头孢唑啉是手术预防感染的首选抗生素，与替代药物相比，手术部位感染率较低，但在有青霉素过敏史的患者中可能会被拒绝使用。双重抗生素过敏的发生率尚未得到系统性评估。本系统性综述评估了对青霉素过敏的患者，其对头孢唑啉的耐受性；或对头孢唑啉过敏的患者，其对青霉素的耐受性。综述共筛查出77项研究（6147名受试者）符合标准。在44名有青霉素过敏史的受试者中发现头孢唑啉过敏，即双重过敏率为0.7%（95%可信区间为0.1~1.7%）。未经证实的受试者（0.6% [95%可信区间为0.1~1.3%]）的频率低于经证实的青霉素过敏受试者（3.0% [95%可信区间为0.01~17.0%]）。共13项研究评估了外科患者中（n = 3，884）对头孢唑林过敏的占0.7%（95%可信区间，0~3.3%）。在16名有头孢唑啉过敏史的受试者中确认了青霉素过敏，其发生率为3.7% （95%可信区间为0.03~13.3%）。在八项专门评估对头孢唑啉过敏的外科患者的研究中，青霉素过敏的频率为4.4%（95%可信区间为0~23.0%）。（选文：Martin J. London, M.D.图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）

关键信息：大多数有青霉素过敏史的患者可以安全地使用头孢唑啉，除外确诊为头孢唑啉过敏的患者。

中等剂量与标准剂量预防性抗凝对重症监护病房COVID-19患者血栓事件、体外膜肺氧合治疗或死亡率的影响：INSPIRATION随机临床试验（JAMA 2021; 325：1620–30. PMID：33734299）

新冠肺炎导致的危重病人存在高风险血栓症发生率。关于最佳抗凝策略的证据仍然很少。这项来自伊朗10个学术机构的多中心随机2×2析因试验，比较了562名需要重症监护病房护理的新冠肺炎患者的中等（依诺肝素每日1mg/kg）和标准（依诺肝素每日40mg）抗凝剂量的效果。主要终点是动脉和静脉血栓形成、体外膜氧合治疗或入院30天内死亡率的综合结果。预先指定的安全性结果包括根据出血性疾患学术研究联盟制定的大出血和严重血小板减少症（小于20000/μl）。主要结果发生在46%的中等剂量组和44%的标准剂量预防组患者中（绝对风险差，1.5% [95%置信区间为6.6~9.8%]；优势比，1.06 [95%置信区间，0.76~1.48]；P = 0.70）。中等剂量组的7名患者（2.5%）和标准剂量预防组的4名患者（1.4%）出现大出血（非劣效性界值> 0.99）。严重的血小板减少症仅发生在中等剂量组的患者中（6 vs.0；P = 0.01）。（选文：David Faraoni, M.D., Ph.D.图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）

关键信息：在新冠肺炎危重患者中，发现与每日1mg/kg克依诺肝素相比，每日40mg依诺肝素的标准抗凝治疗具有相当的治疗效果和安全性。

严重急性肾损伤（AKIKI 2）肾脏替代治疗启动的两种延迟策略的比较：一项多中心、非盲、随机、对照试验（Lancet 2021; 397：1293–300. PMID：33812488）

较前的研究表明，对严重急性肾损伤的危重患者（少尿超过72小时或血尿素氮浓度高于112 mg/dl）延迟肾脏替代治疗相对于早期干预是安全的。这项在法国39个重症监护病房进行的多中心、前瞻性、非盲、随机试验将这种方法与更延迟的策略（明显的高钾血症或代谢性酸中毒或肺水肿或血尿素氮浓度高于140 mg/dl）进行了比较。主要结果是随机分组和第28天之间的存活天数和无肾脏替代治疗的天数。共有278名患者接受了随机分组（2018年~2019年）；137名患者采用延迟策略，141名患者采用更延迟的策略。无肾脏替代治疗天数的中位数分别为12天（四分位范围，0~25）和10天（四分位范围，0~24）（P = 0.93）。用更延迟的策略60天死亡的危险比为1.65 （95%置信区间，1.09~2.50；P = 0.018）。各组之间与急性肾损伤或肾脏替代治疗潜在相关的并发症数量没有差异。（选文：Martin J. London, M.D.图片：Adobe Stock.）

关键信息：对于严重急性肾损伤伴少尿超过72小时或血尿素氮浓度高于112 mg/dl且无需要立即进行肾脏替代治疗的严重并发症的患者，将肾脏替代治疗推迟一段时间不会带来额外的益处，并且与不良结果相关。

低风险手术出院后线上访视：一项随机非劣效性临床试验（JAMA Surg 2021; 156：221–8. PMID：33439221）

COVID-19流感大流行期间需要采取必要的社交距离措施和出行限制，考虑到社会需要，术后线上随访已很常见。目前尚不清楚线上随访是否不如当面随访。这项随机、主动控制的非劣效性试验比较了美国东南部两家医院微创阑尾切除术或胆囊切除术后线上随访和当面随访。主要结果是在出院后30天内在医院就诊患者的百分比，包括急诊、留观或住院。共432名患者随机分组；289例患者进行线上随访，143例患者进行当面随访；53例患者从线上随访转变为当面随访。线上随访不劣于当面随访，医院就诊率分别为12.8%和13.3%（差异为0.5%，单侧95%置信区间：–∞~5.2%）。与线上随访相比，患者术后当面随访平均就诊时间（48分钟vs 20分钟）、出行时间（13分钟vs 0分钟）和总耗时（66分钟vs 14分钟）均显著延长。（选文：Beatrice Beck-Schimmer, M.D.；图片：Adobe Stock.）

关键信息：阑尾切除术或胆囊切除术后基于视频的线上随访与当面随访相比，并未导致术后患者更多地使用护理，并为患者节省了时间。

头盔无创通气与高流量鼻导管吸氧对无自主呼吸的COVID-19合并中重度低氧性呼吸衰竭患者所需呼吸支持天数的影响：HENIVOT随机临床试验（JAMA 2021; 325：1731–43. PMID：33764378）

全球范围对于治疗继发于新冠肺炎感染的低氧性呼吸衰竭都尽可能避免气管插管。这项随机对照试验纳入了入住四家意大利重症监护室（2020年10月~12月）的110名患者（中位年龄65岁，19%为女性），比较了头盔无创通气治疗（n = 54呼气末正压，10-12 cmH2O；压力支持，10-12 cmH2O）持续至少48小时，随后接受高流量鼻导管吸氧；对照组为仅高流量鼻导管吸氧（n = 55；60升/分钟）。主要结果无差异：28天内头盔组的脱离呼吸支持时间为20天后（四分位间距，0~25），高流量鼻导管吸氧组的时间为18天后（四分位间距，0~22）（95%置信区间，−2~6；P=0.26。气管插管频率头盔组为30%，高流量鼻导管吸氧组为51% （[95%CI，−38~−3%；P=0.03）；脱离有创机械通气的天数，头盔组为28天[四分位区间，13~28] ，高流量鼻氧组为25天 [四分位区间，4~28]；P=0.04）。其他次要结果无显著差异。（（选文：Meghan Prin, M.D., M.S.图片：M. Lane-Fall.）

关键信息：在这项小型随机试验中，与仅使用高流量鼻导管吸氧相比，头盔无创通气并未减少因新冠肺炎感染继发低氧性呼吸衰竭患者免于呼吸支持的天数，但降低了气管插管率。

针对外科医生和麻醉医生的性别和种族/民族微歧视言行的现状与特点（JAMA Surg 2021; 156：e210265. PMID：33760000）

与性别歧视和种族主义相关的工作场所，歧视可以表现为宏观歧视（公开的性别歧视或种族主义）或微观歧视（微妙的侮辱歧视性评论），并可能导致医生工作倦怠。这些现象的现况数据是使用美国一家大型健康维护组织的横断面调查进行评估的。马斯拉赫倦怠量表、种族微歧视量表和性别歧视微歧视体验和压力量表用于评估性别歧视和种族/民族微歧视的现况和特点的主要结果。次要结果是微歧视的频率和严重程度、医生职业倦怠的普遍程度、以及微歧视和医生倦怠之间的关系。对588名受访者（44%为女性，62%为少数民族）的数据进行了分析。94%的女性经历过性别微歧视，而81%的种族/民族受访者经历过种族/民族微歧视。职业医师倦怠发生率为47%，女性医师（优势比，1.60 [95%置信区间，1.03~2.47]；P = 0.04）和种族/少数民族医师中较高 （优势比，2.08 [95%置信区间，1.31~3.30]；P = 0.002）。经历过性别歧视的女性医生（种族/少数民族女性医生：优势比，1.84 [95%置信区间，1.04~3.25]，P = 0.04白人女医生：优势比，1.99 [95%置信区间，1.07~3.69]，P = 0.03）更容易出现倦怠。有性别歧视和种族/民族微歧视复合经历的种族/民族-少数民族女医生（优势比，2.05 [95%置信区间，1.14~3.69]，P = 0.02）更有可能出现倦怠。（选文：Martin J. London, M.D.图片：Adobe Stock.）

关键信息：在一家大型美国健康维护组织中，针对女性和种族/少数民族外科医生和麻醉师的性别歧视和种族/少数民族微歧视的发生率很高，并与职业医生倦怠有关。

低强度与高强度家庭步行锻炼对外周动脉疾病患者步行距离的影响：LITE随机临床试验（JAMA 2021; 325：1266–76. PMID：33821898）

指南建议，下肢外周动脉疾病患者定期进行高强度步行，以提高整体步行能力。但不引起缺血性疼痛的低强度方案的作用尚不确定。这项临床试验将305名患有外周动脉疾病的患者（平均年龄69±10岁，48%为女性）随机分为低强度步行运动组（n = 116）、高强度步行运动组（n = 124）和非步行对照组（n = 65），为期12个月。受试者被要求每周散步五次，每次最多50分钟。主要结果是12个月时6分钟步行距离的平均变化。250名患者完成了12个月的随访。在低强度运动组中，6分钟步行距离从基线时的332米变为12个月随访时的328米（组内平均变化，−6米[95%置信区间，−22~9米]；P = 0.34），高强度运动组从338米到371米（组内平均变化，34米[95%置信区间，20到49米]；p < 0.001）；组间比较的平均变化为−41米（97.5%置信区间，−62~−20米；P < 0.001）。低强度和非运动对照组之间没有显著差异（组间平均变化，9 m [97.5%置信区间，−17-34m]；P =0 .44）。各组之间的不良事无差异。（选文：Martin J. London, M.D.图片：Adobe Stock.）

关键信息：在外周动脉疾病患者中，低强度家庭锻炼的效果明显低于高强度方案，并且在改善6分钟步行距离方面与非运动对照组没有显著差异。

通过冠状动脉内近红外光谱和超声识别易损斑块和患者（PROSEPECT II）：一项前瞻性自然史研究（Lancet 2021; 397：985–95. PMID：33714389）

近红外光谱和血管内超声有助于冠状动脉相关事件中非梗阻性斑块的成像。这项多中心、前瞻性、自然史研究评估了斯堪的纳维亚14家医院的近期心肌梗死患者。治疗限流性病变后，应用近红外光谱和血管内超声对所有血管进行评估，以确定非慢性病变的斑块负荷和脂质含量。主要转归是随访期间非慢性病变引起的主要不良心脏事件（心脏死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛或进行性心绞痛）。2014年~2017年间，在898名患者中发现3629个非肇事病变（中位随访时间为4年）。4年内的不良事件发生率为13%，其中8%是由78个未经治疗的非肇事病变引起的。高脂质病变（24%，59%的患者发生）是非脂质病变相关的主要不良心脏事件的独立预测因子（调整后的优势比为2.27 [95%置信区间，1.25~4.13]）。大斑块负荷（22%的病变）也是一个独立的预测因素。斑块负荷大且核心富含脂质的病变，其4年内与病变相关的主要不良心脏事件发生率为7% （95%可信区间，4~10）。发现一个或多个此类病变的患者，其4年内非心脏损害相关的主要不良心脏事件发生率为13% （95%可信区间，9.4~17.6）。在仅有两个高危特征之一的病变中，主要不良心脏事件发生率仅为1.3%~2.2%。（选文：Martin J. London, M.D.图片：Adobe Stock.）

关键信息：使用近红外光谱和血管内超声评估心肌梗死前后的非梗阻性冠状动脉病变，以识别高脂质含量和大斑块负荷，有助于预测未来不良心脏事件，且具有很高的阴性预测价值。

过滤面罩呼吸器（N95口罩）再加工：系统性综述（JAMA 2021; 325：1296–317. PMID：33656543）

使用口罩，特别是可以提供高度微粒过滤的N95口罩，可以有效防止新型冠状病毒的传播。冠肺炎大流行期间，N95口罩的短缺使得有必要通过各种方法对其进行再加工。然而，尚不清楚哪种方法是最佳的。本系统性综述评估了不同N95口罩再加工策略的效果和可行性。在PubMed和EMBASE数据库中搜索关于五种再加工方法的文章，得到了65种面罩类型的42项研究：紫外线照射（27）、汽化过氧化氢（19）、湿热培养（9）、微波产生的蒸汽（10）和环氧乙烷（7）。在五项研究中对新型冠状病毒的预防进行了专门评估。在再加工方法的评估中，紫外线照射、湿热培养和微波产生的蒸汽处理有效地去除了病原体，保持了口罩的过滤能力，并且利用现成的设备节省了时间，紫外线照射在逻辑上是最可行的。汽化过氧化氢是一种成本较高、去污时间较长的方法，而环氧乙烷是一种较为复杂的方法，会留下有毒残留物。（选文：Beatrice Beck-Schimmer, M.D.图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）

关键信息：N95口罩可以通过紫外线照射、湿热培养、微波产生的蒸汽和汽化的过氧化氢进行有效的消毒和再加工，但仍需更多针对新型冠状病毒的去污研究。

脊髓型颈椎病患者腹侧和背侧手术入路对患者身体功能的影响：一项随机临床试验（JAMA 2021; 325：942–51. PMID：33687463）

治疗脊髓型颈椎病的最佳手术方法尚未确定。这项随机、前瞻性试验比较了腹侧入路（颈椎前路椎间盘摘除和器械融合；63例患者）与背侧入路（由外科医生决定的椎板切除术复合器械融合或开放式椎板成形术；100例）。研究共纳入在15家北美医院登记的年龄在45岁至80岁的多节段脊柱病变患者。主要结果是36项身体成分简表（SF-36）评分的变化（范围：0[最差]到100[最佳]；术后1年的最小临床重要差异=5）。次要结果是改良日本骨科协会量表评分、并发症、工作状态、矢状面纵轴、卫生资源利用率的变化，以及颈部残疾指数和EuroQol 5维度评分的变化。腹侧手术（6分）和背侧手术（6分）的SF-36平均改善分值无显著差异，估计平均差异为0.3 [95%置信区间，−2.6至3.1]；P = 0.86）。六个次要结果显示无显著性差异。48%的腹侧手术组和24%的背侧手术组出现并发症（差异，24% [95%可信区间，9-38%]；P =0 .002），包括吞咽困难（41% vs.0%）、神经功能缺损（2% vs.9%）、再次手术（6% vs.4%）和30天内再入院（0% vs.7%）。（选文：Beatrice Beck-Schimmer, M.D.图片：Adobe Stock.）

关键信息：与背侧入路相比，腹侧手术入路治疗脊髓型颈椎病并未显著改善患者术后一年的预后。

1型与2型心肌梗死的患者特征和临床结局（J Am Coll Cardiol 2021; 77：848–57. PMID：33602466）

心肌梗死（MI）目前已被普遍定义为5种病理生理亚型。1型MI由冠状动脉血栓引起，2型MI是由无冠状动脉血栓形成时心肌氧供需不匹配引起的。小型单中心结果分析显示，这些亚型可能有特定的临床表型和不同的临床结果。使用美国国家再入院数据库，作者比较了2型MI（n = 37，765；17%）与1型（n = 216，657；83%）MI患者的特征和预后。2型MI患者年龄较大（71岁vs.69岁；P < 0.001），女性较多（47% vs.40%；P < 0.001），合并心力衰竭（28% vs.11%；P < 0.001）、肾病（36% vs.26%；P < 0.001）或房颤（31% vs.21%；P < 0.001）；但冠状动脉造影的比例较低（11% vs.57%；经皮冠状动脉介入治疗（2% vs.39%；P < 0.001），冠状动脉旁路移植术（0.4% vs.7.8%；P < 0.001），和住院死亡率风险较低（调整优势比，0.57 [95%可信区间，0.54~0.60]）。（选文：Jamie W. Sleigh, M.D.图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）

关键信息：首次全国范围内大型的队列分析，证实了早期较小规模的分析得出的一种特定的心血管表型（2型）；与1型MI相比，2型MI的管理异质性较大。

原始GATA6巨噬细胞在无菌损伤中作为血管外血小板发挥作用（Science 2021; 371：eabe0595. PMID：33674464）

腹膜内粘连具有显著的临床发病率，发病机制目前尚不清楚。通过使用具有高灵敏度检测器的倒置多光子活体显微镜观察小鼠模型（经皮激光损伤的腹膜袋模型），发现荧光标记的GATA6+（转录因子）巨噬细胞大量存在于腹膜液中，并以呼吸依赖的方式被动地穿过腹膜腔，募集到间皮损伤的部位。巨噬细胞在体内迅速聚集，与血管内血小板聚集相似，可被乙二胺四乙酸抑制，被三磷酸腺苷激活（ATP）。利用荧光标记的基因修饰小鼠的靶向阵列分析，以及特异性细胞粘附蛋白敲除的小鼠模型，发现进化保守的清道夫受体MSR1和MARCO被确定为巨噬细胞超聚集体形成（腹膜粘连成分的前体）的主要因素。它们识别乙酰化低密度脂蛋白，但也结合广谱聚阴离子配体及其带正电荷的富含半胱氨酸的结构域。用聚阴离子分子进行的实验表明，不同巨噬细胞的清道夫受体与桥接两个相邻巨噬细胞的相同负电荷聚阴离子结合。（选文：Michael Zaugg, M.D., M.B.A.图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）

关键信息：使用清道夫受体拮抗剂，抑制巨噬细胞聚集可能是防止术后腹腔粘连的一个可行性靶点。

指导老师简介

李凤仙，麻醉学博士，副主任医师，硕士研究生导师，美国圣路易斯华盛顿大学医学院访问学者、博士后，南方医科大学珠江医院麻醉科副主任。

广东省首批杰出青年医学人才。从事临床麻醉十余年，研究方向为感觉神经与自主神经系统的神经传导通路，神经肽、神经免疫与脑卒中相关性疾患研究。主持国家自然科学基金2项，主要参与2项。近年来研究成果发表于Cell，Nature Communications，Anesthesiology等学术期刊上。现学术任职：中国药理学会麻醉药理学专业委员会青委会副主任委员，中国神经科学学会麻醉与脑功能分会第一届青年委员会委员，广东省医学会麻醉学分会第十一届委员会委员，广东省女医师协会麻醉与围术期医学专业委员会常务委员。

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