我们在医院遇到的大多数心脑血管疾病的患者，尤其心肌梗死、脑梗死、心脏支架、心脏搭桥等等这些患者。大部分人都有一个特点，那就是低密度脂蛋白胆固醇没有降到理想水平；低密度脂蛋白胆固醇是坏血脂，如果不能把低密度脂蛋白胆固醇降到理想水平，那么就会大大增加心血管疾病的风险。
他汀能够降低坏血脂，升高好血脂，能够抗炎、稳定斑块，从而预防心血管疾病加重；所以他汀目前是降血脂的首选药物，也是预防和治疗心血管疾病的基础药物。但对于很多患者，单纯使用他汀后，并不能把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L这个理想水平，那么应该怎么办？
一、血脂不达标，怎么办？
1、加大他汀的用量？
不可取！
因为他汀加大用量后，会增加他汀药物副作用风险，所以，目前并不建议加大他汀药物的使用总量。
2、使用所谓的“降脂疫苗”？
并不是！
PCSK9抑制剂，是一种比较新型的降脂药，通过2-4周注射一次，起到降低密度脂蛋白胆固醇的作用，效果是值得肯定的，平均能降低50%以上的低密度脂蛋白水平。
但PCSK9抑制剂并不是疫苗，疫苗是接种于人体可产生特异的自动免疫力，可抵御传染病的发生或流行的生物制剂。注射疫苗后，免疫系统便会依循其原有的记忆，制造更多的保护物质来阻止病原菌的伤害。比如说新冠疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗等等，也就是说注射了疫苗以后，如果疫苗起效，那么以后理论上就不会发生疫苗保护的这种疾病。
而这种PCSK9抑制剂，并不能预防高胆固醇血脂，它只是控制了血脂，而且需要2-4周就注射一次。且并不建议当他汀降脂不达标的时候，马上使用PCSK9抑制剂。
二、最新建议
欧洲动脉粥样硬化学会发布声明，对高危和极高危高血脂患者的用药建议：
1、所有的高危和极高危高血脂患者，首先要接受他汀药物治疗，且是最大可耐受剂量的高强度他汀治疗。
什么意思呢？
对于高危的或极高危的高血脂患者，要管理血脂，使用降脂药，首选的就是他汀药物，而不是别的降脂药。
2、极高危患者经他汀单药治疗后低密度脂蛋白胆固醇一般不太可能达标，以及家族性高胆固醇血症患者，应首选他汀联合依折麦布治疗，来降低低密度脂蛋白胆固醇水平。
如果LDL-C水平仍较高，可考虑加用PCSK9抑制剂。
什么意思呢？
对于极高危的患者一般要求低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下，那么单纯使用他汀，即使是第三代他汀，也很难把低密度脂蛋白胆固醇降到理想水平。这时候建议在他汀基础上，联合使用，依折麦布，记住了是依折麦布，而不是别的降脂药。如果使用了他汀＋依折麦布后，低密度脂蛋白胆固醇仍不能达标，这时候才考虑加用PCSK9抑制剂注射。
三、哪些人是高危？哪些人是极高危？
高危患者：
1、低密度脂蛋白胆固醇>4.9 mmol/L，或没吃降压药之前，血压≥180/110 mmHg；
2、经过心血管医生评估，未来10年致死性心血管病风险评分为5%~<10%；
3、家族性高胆固醇血症患者；
4、10年以上的糖尿病患者；
5、中度慢性肾脏病。
这些人的低密度脂蛋白胆固醇理想水平是：<1.8 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。
极高危患者：
1、明确的缺血性心脑血管疾病，比如冠心病、心绞痛、心脏支架、心脏搭桥、脑梗死等等；
2、未来10年致死性心血管病风险评分≥10%；
3、家族性高胆固醇血症合并心血管疾病；
4、重度慢性肾脏病；
5、糖尿病合并微量白蛋白尿或视网膜病变或神经病变等。
这些人的低密度脂蛋白胆固醇理想水平是：<1.4 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。
正在服用他汀，但低密度脂蛋白胆固醇没有达标，怎么办？
仍然继续服用他汀药物，在他汀基础上，加用依折麦布，或加PCSK9抑制剂；仍未达标那就建议他汀＋依折麦布＋PCSK9抑制剂。
总之，我们应该重视高脂血症，尤其重视低密度脂蛋白胆固醇，对于高危患者，极高危患者，更应该把低密度脂蛋白胆固醇降到理想水平，从而把心血管疾病风险降到最低！
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