升阳散火汤：“火郁发之”第一方，“火郁”到底是怎么回事？

升阳散火汤（《内外伤辨惑论》

升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之。

升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参，甘草（炙）、柴胡，防风，甘草。上件㕮咀如麻豆大，每服称五钱，水二盏，兼至一盏，去渣，无时，忌寒凉之物。

医论

升阳散火汤，治疗内伤发热的名方，为李东垣“深达‘火郁之发’之义”（ 《医方论》 ）的杰作，是中医治法中“升阳散火”一法的代表方剂。

但令笔者诧异的是，古今历代医家善用此方者极少，方书中多见有关本方方论而少见绝佳医案者即为明证。翻阅《实用中医内科学》和《现代中医内科学》两书，竟然没有升阳散火汤的身影。升阳散火汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，此方也载于《脾胃论》中。在《兰室秘藏》和《东垣试效方》中更名为柴胡升麻汤。四书中对主治病症的文字表述稍有出入，药物次序有所不同。

值得注意的是，《脾胃论》所载方中柴胡用量为八钱，而其他书中柴胡用量为三钱。本方主治“郁火”，在这一点上历医家的认识似无歧义。但火如何郁？郁火由何而得？则众说不一。张景岳在《景岳全书·古方八阵》中指出：“东垣升阳散火汤，治胃虚血虚，因寒邪郁遏阳气，以至肌表俱热如火，扪之烙手。此火郁发之之剂也。”认为郁火因于“寒邪郁遏阳气”。张秉成在《成方便读》中指出：“此方治外来之火，郁于表分。”费伯雄在《医方论》中直言“郁结之火”，而不言何由而郁。李畴人在《医方概要》中指出：“火郁多在肝胆之经，以木盛能生火，而二经夹相火......”又将郁火于肝胆之经。从李东垣原文分析，本证之成因于“血虚”、“热伏地中”、“郁遏阳气于脾土之中”，因于内伤而非外感，因于内虚而非邪实。况从方名分析，“升阳”在前，“散火”在后，所治为“火证”，治法为“散”，“散火”的手段是“升阳”，也就是说，通过升阳以达散火之效。

《内外伤辨惑论·卷中》共由四部分内容组成，分别是“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”和“肾之脾胃虚方”，是李东垣根据《内经》“藏气法时论”按春升、夏浮、秋降、冬沉依次写作而成。升阳散火汤见于“暑伤胃气论”这部分内容中。也就是说，也许李东垣制方本意为通过升阳散火以纠正体内气机该浮不浮的状态。那么，体内为什么会出现气机该浮不浮呢？根据原文，我们可以找出成因有二：一是因“血虚”致“热伏地中”；二是因“胃虚过食冷物”致“郁遏阳气于脾土之中”。成因之二较易理解，在脾胃气虚的基础上过食冷物，影响气机升浮，致阳气郁滞而化为阴火。而成因之一较难理解，“血虚”何以会引起“热伏地中”呢？难道血虚引起虚火内生转而被郁？从所用方药组成来看，这种理解显然是不正确的。李东垣在书中多处提到“血虚”，李东垣笔下的“血虚”是在内伤的基础上胃气（脾胃之气）虚所导致的，是“中焦受气取汁”不足的结果。也就是说，所谓的“血虚”是以气虚为前提和以气虚为主要表现的，如此理解即符合李东垣的用药“血虚以人参补之”。这样，我们就能理解“血虚”致“热伏地中”仍然是由于气虚无力升浮而致阳气郁滞化为阴火。通过上述分析，我们可以这样认为：升阳散火汤所治之火是由于脾胃气虚，无力升浮（或者在此基础上过食冷物，进一步损伤和抑遏阳气），致阳气郁滞于脾胃所化之阴火。

方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属“味之薄者，阴中之阳”之“风升生”类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所写，“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”同时，佐用人参、炙甘草，甘温补脾胃元气，针对气虚无力升浮而设。佐用生甘草泻己成之阴火。至于白芍，《汤液本草》中说：“气微寒，味酸而苦。气薄味厚，阴也，降也。”“能停诸湿而益津液”，“补中焦之药”，对诸风药之升浮有佐制之功，对人参补血虚有佐助之功。李东垣治疗脾胃内伤诸病总的治法为“补其中，升其阳，甘寒以泻其阴火”（ 《内外伤辨惑论》 ）。从组方所体现的治法来看，本方与补中益气汤主要区别在于本方是以升阳为主，补中、泻阴火为佐；补中益气汤是以补中为主，升阳、泻阴火为佐。从病机分析，本方证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达，补中益气汤方证主要矛盾在于脾胃气虚下流而不得升浮。从病症表现看，本方证症状主要表现在四肢和肌表，而补中益气汤方证症状表现于周身表里。