“非适应症”拒赔骤增，是医疗滥用之过？还是保险惜赔之错？

2021年以来，保哥接到的医疗险拒赔咨询案例突然增加了很多。其中以“非适应症用药”为由的拒赔案占比最多。

其中，以尊享一生百万医疗险尤为典型。同样的抗癌药物，去年还能顺利报销的，今年突然就全都不能报了。

什么是“非适应症”用药？

【适应症】：每种药物或治疗方法，都有它能治疗的疾病或症状，这些疾病或症状就叫这种药物或治疗方法的适应症。

药品管理部门批准上市的所有药物，都会注明其适应症范围。例如，上面那位读者所提到的的【帕博丽珠单抗】就是一种抗癌药物，它在医保目录里的适应症范围如下：

而那位读者所患的是【淋巴瘤】，不属于帕博丽珠单抗的“官方”认定适应症，属于“超适应症”用药了。

为什么会有“超适应症用药”？

每一个药物的适应症获批，都要完成数期的临床试验，需要耗费大量的资金和时间。

有些药物上市不久，还没来得及完成其他适应症的临床实验，但医生已经从机制或者经验上发现了对其他疾病具有治疗作用。

或者药物可以治疗的病种比较罕见，不能产生足够的经济利益，即便治疗有效，药厂也不愿意拿钱出来完成其他适应症的临床试验。

这些的客观原因都会导致超适应症用药的出现。非常多的药品也都会有超出其“法定”适应症外的治疗应用。

尤其是很多进口的癌症治疗药物，已经在国外被证明有效的适应症，因为没有完成中国的审批，而无法出现在中国的“说明书”上。

而现在发达的资讯网络，使得中国医生的治疗手段得以与世界最先进的国家“与时俱进”。

美国国立综合癌症网络（NCCN）是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。

NCCN每年都会发布各种恶性肿瘤的临床治疗实践指南，并在其官网发布。使我们能在第一时间同步了解到目前国际癌症治疗的最新进展，并将其及时用于临床实践，造福患者。

所以，在癌症的治疗实践中，“超适应症用药”的现象普遍存在。

“超适应症”VS“过度医疗”

然而，“超适应症”治疗，是一把“双刃剑”。

在具备医德、医术的医生手里，它能够治病救人；在“无良”医生手里，它也可以成为“图财害命”的工具。

可怕的是，这两者之间，目前竟然没有明确的分辨标准。

2021年4月18日，北京大学第三医院肿瘤内科医生张煜在网络发文揭露“肿瘤治疗黑幕”，引发全社会关注。

一位胃癌肝转移的患者在上海某三甲医院就诊过程中，被该院普外科医生陆某“蓄意诱骗治疗”，导致其“生存期明显缩短，治疗花费超常规治疗10倍以上”。

虽然卫健委对被举报的当事医生处以停止执业半年，罚款3万的处罚，涉事的肿瘤药物公司也被罚款165万。

但对于“过度医疗”的陆医生，处罚理由仅仅是“未按规定填写病历资料以及未能按照规定履行告知义务”。

而群众最关心的问题：

肿瘤治疗方案是否恰当？

是否存在过度医疗？

涉案医生是否存在与药企利益输送？

这些“敏感”问题，在调查中完全没有提及。

甚至在肿瘤医生张煜眼里，“错的离谱”的治疗方案，竟然也被认为“并不违反原则”！

我们来听听良心医生张煜的“控诉”：

我以自己的职业生涯作为担保承诺以下陈述的真实性：
在过去1年多时间里，仅仅我自己就遇到了几十家医院超过百例的肿瘤患者接受了不当甚至错误的治疗，即明显违背了肿瘤界公认基本原则的治疗，其中部分是非常恶劣的行为，后续会举例阐述。
这些不良医疗行为无一例外的导致患者的花费大幅度增加，并对患者带来伤害和痛苦，甚至有部分患者因此死亡。而且所涉及的不仅是普通的地方医院，还包括多家三甲医院的肿瘤医生，甚至是北京、上海、广州、天津和重庆等地区都有一些医生在肿瘤治疗中有明显的不端行为。
更有甚者，高度怀疑有的科室制定了统一的策略，不遵从最权威的肿瘤治疗指南（中国 CSCO 指南、美国 NCCN 指南或欧洲 ESMO 指南），对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其它方案，并且有充分证据表明这种方案更改对患者是有害无利，因为会增加患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。以致于我怀疑，可能有高达 1/5 以上的患者被更改了标准治疗方案。。。。

所以，目前中国的医疗环境下，很多无良医生打着“个性化治疗”的幌子，在恣无忌惮的压榨病患人群。

而这其中相当一部分花费，是需要【保险】来买单的，包括“社保”和“商保”。

说到这里，大家可能会明白和理解，为什么保险公司和社保局都要按照国家批准的“适应症”来进行医保报销。

就是为了控制“滥用医疗资源”，以及“过度医疗”的风险。

所以，“非适应症”拒赔，看似是一个保险合同纠纷，其实是目前中国医疗商业化改革、医患矛盾冲突在保险行业的一种折射。

保险公司不愿意成为“过度医疗”的买单人。

所以，严格控制“非适应症”用药的报销，成为了保险公司规避经营风险的必要措施。

保险公司对于“合理医疗”的定义

保险公司如何界定“合理医疗”还是“过度医疗”？

在所有医疗险里，都遵循“合理且必须”的原则。也就是说，保险公司只报销“合理且必须”的治疗费用。

那什么是“合理且必须”的治疗呢？每个公司的定义，又各有不同。

• 尊享一生是这样定义的：

首先，对“必须且合理”做了解释

符合通常惯例，指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

同时，在《责任免除》里又明确列明了“非适应症”用药不予报销。

• 好医保长期医疗是这样约定的：

直接在“合理且必需”的解释里注明了，必须符合《处方管理办法》相关规定。

而《处方管理办法》的第四章第十四条也明确规定了处方要依据“药品说明书中的适应症”。

第四章 处方的开具

第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

• 复星联合超越保2020版是这样约定的：

对于“医学必需”的解释是：

指医疗费用符合下列所有条件：

1、治疗意外伤害或疾病所必须的项目

2、不超过安全、足量治疗原则的项目

3、由医生开具的处方药

4、非实验性、非研究性的项目

5、与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目

【责任免除】里没明确写“非适应症”免责的条款。

以上三款主流百万医疗险，代表了“非适应症”问题不同的约定类型。

所以，“非适应症”是否应该拒赔，具体也要看保险条款的约定，有的产品说的很明确，有的产品没有明确。

对于消费者而言，条款里没有明确“非适应症”免责的，那就应该正常赔付，如果保险公司不赔，我们走法律程序，大概率也会得到法官的支持。

“赔付率”VS“非适应症”拒赔

拒赔“非适应症”药物，是因为保险公司的赔付率承压，“赔不起”了吗？

很多读者朋友都问我这个问题。比如众安尊享一生百万医疗险，在去年还能正常赔付的PD1药物，为何自2021年伊始就全都作为“非适应症”拒赔了？

这自然而然会让客户产生“保险公司赔不起了”的猜测。

诚然，有些时候保险公司是会因为赔付率“超标”，而对理赔标准有所调整，这在保险行业里也是客观存在的现象。

但众安尊享一生从2021年开始统一拒赔“非适应症用药”，是因为2020年的赔付率超标？从而开始“惜赔、卡赔”了吗？

这个疑问，看看赔付率数据就可以解答。

今年1月份，银保监会曾下发了一项规范短期健康保险的通知。

其中，《通知》要求“保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标，7月底之前披露上半年的；次年2月底之前披露上一年度的。

我去众安的官网查了一下它2020年的短期健康险赔付率数据：

众安保险2020年短期健康险的综合赔付率仅为36.3%，这是一个非常良好的经营数据。甚至可以说是相当的优秀。

所以，保哥分析今年集中显现的“非适应症”拒赔现象，不是由于众安的赔付率问题导致的，而是由于整个产品策略的调整。

因为，2020版尊享一生的【责任免除】里还没有出现“非适应症”用药免责的约定，所以一直可以正常赔付。

但是在2021版尊享一生的【责任免除】中，就明确加入了“非适应症”条款。

所以，自2021年1月开始的众安“非适应症用药拒赔”，是基于保险公司整体产品策略的调整，与赔付率并无明显的关联。

被“非适应症”拒赔怎么解决？

保险公司将“非适应症”药物拒赔，从本质上讲，是一场与“过度医疗”的博弈。

而这场“博弈”不可避免的打击到了一些正常的、积极的、有效的“超适应症治疗”。

怎么办？神仙打架，不能让我们小老百姓遭殃啊？！保哥建议两个方法。

1、与保险公司积极协商

这部分理赔纠纷，可以根据每个患者的情况，选择与保险公司协商。我们只要能证明这个方案是“合理且必须”的治疗方案。保险公司就应当给与正常的赔付。

再回到文章开始的那个读者投诉，因为【淋巴瘤】治疗方案中的【帕博丽珠单抗】超出了目前的药品适应症。

但根据中国临床肿瘤学会（CSCO）最新的2020淋巴瘤诊疗指南里的建议，已将帕博利珠单抗提升至Ⅱ级专家推荐，并作为2A类证据

这可以作为【帕博丽珠单抗】不属于淋巴瘤的“过度医疗”的有利证据，与保险公司展开协商。

2、选择走诉讼程序

合同纠纷，如果无法协商一致，最终只能通过诉讼来请求法院的裁判。

即便如【尊享一生2021版】和【好医保长期医疗】这样明确约定了“非适应症”用药免赔的合同，被保险人的理赔诉求，也不一定不会得到法官的支持。

因为，目前我国的司法环境，起码在保险类诉讼里，还是较为向投保人这一方倾斜的。

总结

非适应症用药引起的理赔纠纷，在保险公司的投诉案件里一直占有不低的比例，表面上看是保险公司“惜赔、卡赔”。

但深层次原因是中国当前医疗体制下的一些积弊，导致医疗资源被滥用，引发的连锁反应中的一环。不单单是哪一家保险公司的问题。

在此大环境下，我们只能从保险合同的层面，尽量选择对自己有利的条款来购买。复星联合超越保2020百万医疗，就属于在这方面比较友好的条款。

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