为“因病返贫”画上句号——南京国寿创新机制护卫800万居民健康纪实

　　南京大病保险实现了出院即时结算、网点同步结算的“一站式”结算服务，简化了报销手续，结算更加及时、快捷。同时，也可为跨统筹区域就医、无法实现出院即时结算的被保险人提供异地就医、异地结算服务。一些患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外增值服务，就医体验大大改善。

　　日前，《中国银行保险报》记者来到位于南京老城墙外水西门桥边上的南京市医疗保险服务中心（以下简称“南京市医保中心”）采访。走进大厅，只见一排排的居民正在办理大病保险报销手续。记者来到1号、6号综合柜面，了解到咨询柜员都来自中国人寿南京市分公司（以下简称“南京国寿”）。

　　正在办理大病报销的南京建邺区南湖街道71岁王大爷，不到10分钟就办好了3万元的报销手续。“太方便了，进一次门、取一次号、一次全办好！”王大爷满意地说。

　　南京市医保中心零星报销科王科长介绍：南京国寿2019年中标南京市大病保险项目并成为首席承保商，当年覆盖人口753万，2020年覆盖人口近800万，目前已有51.1万人次从中受益，南京国寿服务柜员被居民们称为“健康卫士”。

　　“健康卫士”专业团队

　　从南京市区出发，不到一个小时车程，便来到了江宁区秣陵街道，73岁的陶女士一家四口住在这里。2019年，陶女士因罹患脑外伤后综合征、蛛网膜下腔出血、呼吸衰竭、癫痫、肺部感染等多种疾病，医疗花费200多万元。“你不知道，当时就像晴天霹雳，我们腿都软了！”陶女士家人告诉记者。

　　陶女士先后33次在江宁医院住院治疗，仅大病补偿就达136.9万元，费用补偿比例50.17%，加上职工基本医保和第三方补偿，个人自负部分很少。

　　“当时听南京国寿理赔经理说能报销100多万元，我怎么也不敢相信，直到报销完了，我才真的相信，感谢党和政府为老百姓办了件大好事。”陶女士家人说。通过治疗，陶女士基本恢复了健康，现在可以做一些家务活了。

　　数据显示，2020年，江宁区大病赔付在7000人次以上。这么多大病患者的理赔，工作面广量大，这得益于南京国寿培育的专业“健康卫士”团队。据江苏国寿健康保险事业部总经理毕玉祥介绍，2019年，南京国寿中标全市大病保险项目并作为主承保商后，迅速组建了100人的专业服务团队，与南京市医保中心合署办公。2020年，团队扩大到120人，涵盖医学、财务、信息技术等专业人才。其中，医学专业35人、财务审计专业45人、信息技术专业17人。服务团队派驻在南京市医保中心本部及各区中心，主要从事案件受理、病案审核、稽核调查、智能监控、政策宣传等工作，共同承担起服务民生、医保基金风险管控工作。

　　南京国寿招聘选拔了具有医学背景或专业从业经历的22名人员组建柜面服务团队，全面承接南京市医保中心的综合柜面，并先后与省人民医院等10家三级甲等医院签订合作协议，选拔有医学、护理经验的11人派驻到医院，实行驻点服务，为病人提供政策咨询和转诊服务，让大病保险患者看病不再难、报销不再烦，患者有了贴心的“健康卫士”。

　　为基金安全筑起“防火墙”

　　自2019年1月起，南京国寿健康保险部全面参与南京市医保中心病案稽核。在审核一起某医院病案时，发现材料中医院名称中的一个“兵”字写成“宾”，这样的低级错误引起南京国寿稽核人员怀疑。后经核查人员仔细审核和调查，顺利查出近百万元的虚假发票，为南京市医保中心挽回巨额的经济损失。

　　南京国寿在南京市医保中心授权下直接参与到医保基金安全运营和管理中，为此，南京国寿建立了医疗专家库，由该公司牵头，驻点人员与医疗专家共同组成病案审核小组，通过数据对接或抽取病例，借助智能审核系统大数据分析，精准实施现场审核和医疗机构巡查。

　　南京国寿重视医疗专家库的筛选，先后与江苏省人民医院、江苏省中医院等10家三级甲医院合作，其中涵盖了江苏省中西医医院45位（正副）主任医师，涉及内科、外科与骨科、儿科、药学、医保管理、卫生信息管理等方面专家，还包括4位三甲医院院长和24位博士、12位硕士。

　　南京国寿还与南京市医保中心合作，实施大额及异地查证。两年多来，通过电话、公函、官网、实地、委托代查等各种方式共查证病案1375件，其中赴上海、北京、山东、安徽等地现场核查77件，发现虚假病案7件，涉及金额138万元。为医保基金加上了一道“防火墙”，实现了大病保险的稳健运营。

　　一窗通办 高效便民

　　2019年5月，南京市鼓楼区周女士来到南京市医保中心，反映其办理过的报销单据原件找不到了，当时的医疗资料个人也未保存，可能影响其理赔报销。驻点服务人员高燕接待了她，不仅帮周女士在大量的存档资料中找到了单据，还帮她复印装订。服务人员周到、细致的服务感动了周女士，为此，她专门写了书面感谢信。

　　只取一次号，只跑一个柜台，所有事情一次办，兑现了南京国寿驻点的南京市医保中心“一窗通办”的便民服务承诺。

　　为配合南京市医保中心“四最”服务项目的实施（最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量），驻点人员与南京市医保中心柜面人员以良好的专业性和热情周到的服务，得到参保群众点赞。仅2020年，柜面服务人员有33人受到表扬57次。

　　不仅如此，该公司还推行多渠道服务受理。除营业网点、医保驻点窗口、医院驻点人员接受病案受理、进行咨询和服务外，还开通公司大健康手机APP受理，并利用国寿系统机构网络优势，陆续向北京、上海、广州等转外就医服务关联较多的省市开放指定柜面服务窗口，接受客户属地医疗费用申请，真正做到便民利民，让百姓切实受益。

　　建立健全考核制度，强化队伍绩效管理。为发挥制度的考核激励作用，公司制定了2020年度经办服务团队管理办法和薪酬办法，建立了以岗定薪、以考核定升降的薪酬体系和激励体系，服务人员服务能力显著提升。建立逐级审批（医保科室、医保分管领导、公司三级）制度，严格了考勤管理，团队综合技能持续提升。

　　同时，完善培训机制，除日常南京市医保中心各相关科室组织的基本工作技能、文件政策学习外，驻点人员还参与线上学习培训，让派驻人员专业技能及时适应医改新要求。

　　记者 祖兆林