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作者：熊猫君
来源：医客
当前环境下，一旦出现医疗纠纷，患者就拿病历说事儿，可见病历是医疗纠纷诉讼中非常重要的证据。因此，关于病历书写的规范、修改、保管等问题都应引起医生的注意。
今天，医客小编分享一下因病历瑕疵带来的法律风险和经验教训，希望对医务人员有所帮助。
我们先看几个例子：
案例一：医院撕毁4页病历被认医疗过错 判赔家属47万元
2013年4月29日晚8时许，王某因肺结核发病致急性呼吸困难，送黄江镇某医院抢救无效死亡。家属后发现医院出示的门诊病历缺了4页，且找回的两页残页无法与病历本残端拼接，认为医院存在过错，诉至法院，要求医院赔偿92万余元。
庭审时，医院主张是因其他急诊病人催促出现笔误撕毁重写，属合理修改范畴。
市第三人民法院认为，医院无法提供完整的病历，导致无法查清各方责任，应负主要责任。但本案属医疗纠纷，不能仅以病历残缺而推定医院对王某的死亡负全部责任，死者本人及其家属对其病情失察导致恶化，加大了抢救难度，因此判定医院承担55%的责任，赔偿死者家属47万余元。
案例二：因病历瑕疵导致医院担责 判赔家属41万元
一个年龄不足六个月的女孩，到某三甲医院就诊，诊断为“先天性心脏病，法鲁氏四联症，房间隔缺损”，经历两次手术后死亡。
法院认为医院病历记录虽向家属交代了病情，但并没有家属签字的书面告知文书；病历中的《尸检同意书》，无原告签字，原告不认可医生已向其告知尸检问题，医院对死因无法查清承担举证不能的法律后果。
故判医院对患儿死亡承担40%的民事赔偿责任，医院根据该比例赔偿原告所主张的各项损失，共计近41万元。
案例三：未规范修改病历，值班医生被吊销医师执照
产妇方某于某年12月31日顺利生产。产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血400ml，后产妇出血又有增多现象，上级医生决定给予输血800ml。值班医生在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8…。
1月1日产妇死亡。产妇死亡后，家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，实际输血量不足导致出血性休克死亡。
死者家属在与医院协商过程中有不理性维权的情况，并向公安机关报案，1月2日公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。1月17日值班医生被开除党籍，后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，相关人员14人被处分。
医务人员 在病历诉讼案件中存在哪些问题？
北京市海淀法院曾对诉讼中的病例错误进行了专门调研分析，认为主要包括以下几种：
1. 病历保管和整理的错误：医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
上述案例一，医院病历缺了4页，导致鉴定程序无法进行，法院最终判决医疗机构承担主要责任，赔偿死者亲属47万余元。
2. 病历上的签名问题：病历上伪造签名，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。伪造签名会导致对病历真实性的质疑，如果经鉴定确定伪造的事实，将对诉讼产生不利后果。
另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按个手印。
上述案例二，病历记录中缺乏家属签字，医院就因举证不足，承担了40%的民事赔偿责任，判罚41万元。
3. 病历涂改错误：对于病历的涂改不符合规范，医疗机构将无法摆脱篡改病历的嫌疑。
根据《病历书写基本规范》第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上述案例三，值班医生直接将4涂成8，就可能被认为伪造。
根据《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
即一旦因为医生未按照规定书写、修改病历，同时有相关证据证明该份病历资料存在添加及事后修改等，则在医疗纠纷案件中，将可能推定医方存在过错并承担部分或全部赔偿责任。
4. 医疗行为记录错误：医疗行为是与损害后果密切相关的，因此对于医疗行为的记录一定要及时、准确。
比如对某些实施的医疗行为没有记录、记录与实际实施医疗行为不符、对某一医疗行为的记录前后矛盾等。
5. 诊断结果错误：医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。
6. 病历制作人员不具有法律资质：病历应由“有法律资质的人员”书写。
如首次病程记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，手术记录必须由主刀医师书写或修改签名等。
否则，书写者将不符合“法定资质”的要求，病历作为证据也不具有合法性。
医务人员 如何书写病历才能规避风险
病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整、规范。
1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改、完善病历。
不能说根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。
举个例子：有个病人，在急诊接诊时，当时急诊大夫询问病史时，病人没说心脏病史。后来病人抢救发生了心衰、心脏问题时，家属说病人有心脏病史，最后病人结局不太好。急诊大夫后来就很担心，病人有这个病史，没给他写上，急诊大夫后来就在病历上补了心脏病史。其实他忽略了一点，医生应该是真实客观的记录当时情况。
后来发生医疗纠纷，再看这个病历，你就会发现问题，医生既然已知道患者有心脏病史，却没有采取相应措施。这时病历的真实性客观性已经没有了，可直接推定为医生过错。
实际上在病人的处理上，医生没有问题，因为当时治疗处理，都是按照病人的主诉、症状做了相应的处理，而且很及时。之所以病人结局不好，是因为病人隐瞒了一部分病史，结果就因为医生的一步修改，就赔了20万。
2、影响病历客观性、真实性的三大硬伤
采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历；
病历缺页、缺资料；
重抄病历、完善病历。
3、病历记录要及时：
医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。
如首次病程记录须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。
此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”
如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。
4、病历记录要完整
病史：应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录，要详细、周全
病程记录：患者病情变化方发生情况、发生时间、处理措施及处置效果
病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴。
一旦发生 医疗事故争议时，怎样处理病历？
发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。
总之，在医患纠纷频发的今天，医务人员应最大限度的保护自己，只有高质量的病历书写，才能够最大可能的维护自身的合法权益不受损害。
特别是面对危重症患者、病情不稳定的患者、接受高危手术或特殊检查的患者，一定要事先将病历斟酌一番。
参考资料：《如何书写病历才能规避风险？》医脉通。
责编：熊猫君
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只有高质量的病历书写，
才能够最大可能的维护自身的合法权益不受损害。
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