DRGs医保付费模式对医院、医师和患者的影响

2021年6月7日国务院新闻办在例行吹风会上表示2021年内全国30个试点城市将开展按疾病诊断相关分组付费，即DRGs付费，并且表示深化医保支付方式改革是医疗保障制度自身发展完善、不断提高医保基金使用效率的重要举措，也是促进包括公立医院在内的医疗机构高质量发展的必然要求，这表明DRGs付费模式将代替传统的按日付费模式成为医保付费的主要形式，这将对医疗活动的各方（医院、医师、患者）都将带来巨大影响，将从根本上改变现有的医疗环境。
但相对于医院和医师对DRGs付费模式的关切，患者群体几乎并不怎么关注这种新型的医保模式，甚至认为这只是医师的事情与自己无关，其实医保付费模式的改变与每一个人都息息相关，而正是这种认识之间的差异性，最终导致医患之间的摩擦不断，因此本文小五就深刻剖析一下DRGs付费对医院、医师和患者的影响，从而让各位看官更清楚和全面的看待这次的医疗改革。
什么是DRGs 付费？与传统的按日付费有什么不同？

传统的按日付费或者按人头付费是根据每个病人每天的实际医疗费用进行实报实销，不设置所谓的医保额度，但会通过例如药占比、是否合理收费等限定规则扣除不合理的收费，当然因为每家医院每年的医保额度是有限的，所以医院内部会对平均住院的费用进行限额，但因为奖惩力度不足，导致几乎每年都会超过医保额度。
这种付费模式的弊端在于不利于加快病人的周转，住院天数偏长，其次，由于不限制报销上限，临床医师就会为了收益不断地将住院费用增高，结果就会导致整体医保支出每年都巨额增加，据统计2012-2015年医保费用每年增幅达到了10%以上，远远超过了医保能够承受的限度，多个省市已经出现医保入不敷出的情况，如果不调节那么医保将出现彻底的穿孔，因此在这种大环境下DRGs方法模式应运而生。
DRGs模式的全称为 Diagnosis Related Groups)，是一种根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组（DRG组）进行管理的体系，其原产于美国，并且在实施的3年内成功地将美国医保年均的增长幅度18.5%降低到实施后的5.7%，平均手术费增长率从14.5%降低到-6.6%，平均住院天数也大幅度降低，并后来被欧洲等多个国家所接受，而我国自2013年左右开始引进，并在试点城市进行应用。
所谓的DRGs付费模式即基于医疗机构最近3-5年的医疗数据，通过归纳分组将患者分为数个疾病组，并且根据消耗的医疗资源给出每个病组的医保额度，其中疾病严重程度、治疗难易度、住院天数等均会影响最终医保给出的价格。
举个例子，假如一个60岁腰椎间盘突出的患者入院，DRGs系统将基于其疾病情况、治疗方式、住院天数等关键因素计算出其应有的医保额度，比如说是8000元，那么医师必须在8000元以下或者不超过额度10%的费用内把患者的疾病治好，并且要求住院天数不能过长，否则超出的费用将由医院科室承担。但往往DRGs系统给出的价格是低于传统住院的价格的，这样不仅能从根本上减少医保支出，还能倒逼医疗机构和医生必须在规定的时间、规定的额度内将患者治好，对促进医疗技术的提高起到了巨大作用，但同时也给一线的临床医师造成了巨大的压力。
DRGs付费模式对医院的影响

2传统医疗模式下医院几乎只关心自己的发展，完全不考虑成本的问题，导致盲目进行医院的扩建和医疗人员的扩编，甚至盲目引进高额的治疗方法，导致医保支出不断上涨，而DRGs付费对医院产生的最大影响在于倒逼医院控制医疗成本，提供合理的诊疗服务。
DRGs模式下患者超出的金额将由医院承担，这将倒逼医院将更注意去节约成本，绝对不会只看重住院费用，而是更科学去评价每一种治疗方法，例如住院天数、治疗方法、治疗效果等，同时可以杜绝医院的盲目扩张和盲目引进新技术，成本和收入的均衡性将成为医院考虑的重点，这将有利于医院的科学发展。
但DRGs付费对医院的发展也有其弊端：
①DRGs模式对医院的科学管理水平提出了较高的要求，而那些无法做好控制成本的医院将被淘汰，据统计在DRGs实施的30年里美国1/5的医院因入不敷出而破产倒闭；
②在控制成本和提高效率的大背景下，医院对那些效益较差甚至入不敷出的科室将进行限制，例如儿科、产科等，这将导致相应科室规模缩小，甚至无法引进新的医师，从而导致临床的供需矛盾。
DRGs付费模式对医师的影响

DRGs模式对一线住院医生的影响是最为直接的，因为无论惩罚或者奖励最终都会由每一个临床医师来承担，这将倒逼每个医师在收治病人的时候随时都要计算相应的医疗成本，从而用最有效率的治疗方法来治疗病人，防止过度医疗。从目的来看，这将使得医师主动去提高自身的诊疗技术，并且通过提高疗效的方法来实现收入的增加，而不用过度地考虑如何去收取更多的费用，将其医疗行为回归于医疗的本质。
但DRGs模式对一线医师也有着不利的影响：
①由于DRGs给予的支付标准几乎均低于实际的均次住院费用，这就导致临床医师的收入将受到影响，特别是一些原本效益就比较差的科室将可能面对医师跳槽甚至更换科室的风险；
②DRGs付费的一条重要原则就是加快病人周转，减少住院时间，但对于例如ICU、康复科、老年病科等以重症或者慢性病人为主的科室就相当不利，如果将一个病人开出院，很有可能面临没有下一个病人入院导致空床，因此对于上述科室医生收治患者的压力将会增大；
③即使在已经实施DRGs付费的医院，一线临床医师对于其真正的计算模式和重要的影响因素也是一知半解，宣传和教育不足几乎是每家医院的通病；
④由于有医保限额和住院天数的硬性要求，可能导致医师不敢收治一些病情复杂的患者，导致患者就医困难。
DRGs付模式对患者的影响

患者作为消费者，按道理DRGs付费对其应该没有什么影响，但由于临床医疗中“医院—医师—患者”其实是三位一体的结构，其他两点的改变必定导致患者的就医行为受到影响。
DRGs模式由于控制的总的医保额度，并且促进医院和医生采用最有效的治疗方法进行治疗，因此直接减少了住院患者的住院费用，减少患者医疗负担，并且保障了患者不会被过度检查和过度治疗，让患者享受到最有效率的治疗。
但DRGs模式也将彻底改变患者的就医习惯，例如患者会发现以前可以住院14天，而现在医院10天就要赶我走；或者以前患者可以趁着住院多做几个检查，但现在医师明确表明绝对不能多做；或者以前可以开2个礼拜的药，但现在出院只能带一盒药等等，这些就医习惯的改变有可能导致产生一些医疗纠纷，因此医师有必要对患者普及现有的医保制度，让其明白现有规定下的住院要求。其次，对于一些需要长期住院的患者（例如中风后遗症、昏迷、生命体征不稳等）会造成一定的麻烦，短时间内反复的周转将给患者及家属带来不便。
对实施DRGs模式的一些意见

DRGs模式作为一种新型的医保付费模式，其在成本控制，提高医疗质量，降低住院天数、减少住院费用以及提高患者满意度等方面有显著效果，在全国医疗机构全面推行的大背景下，其将有效控制医保费用的增长，但从现有实施情况看其在以下几个方面仍有改善的空间：
①DRGs作为一种新型的管理模式，医务人员对其重要性还缺乏充分的认识，临床实施过程中难免会有许多人为因素造成的偏差；
②如何保障医院中那些效益差但又不可或缺的科室是未来医院管理者需要考虑的问题；
③如何杜绝一线医师主观拒接收治病情复杂患者，如何在保证效益的同时提高自身收治危重病人的能力是考验医院管理者的重要方面；
④一定要做好对患者的政策宣传工作，让其了解医保政策的变化，减少可能出现的医患矛盾；
DRGs付费的全面铺开已经势不可挡，医院、医师和患者必须做好准备，迎接全新的医疗环境和医疗习惯，我们要在实施过程中及时发现和纠正相关问题，努力让临床医疗变得高效和科学。

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