复盘安徽、辽宁疫情：被忽视的首诊负责制

近日安徽和辽宁发生的新冠肺炎本土病例，又一次证明了落实首诊负责制对于传染病防治的重要性。

首诊负责制是医疗核心制度之一，它把第一次接诊的医师、科室认定为首诊医师和首诊科室，要求首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

输液诊所

在安徽六安发现首例新冠确诊病例时，位于辽宁营口市鲅鱼圈区辽南大街与新兴路交叉路口的李波诊所，已经开始与新冠病毒展开作战。

根据营口市卫健委发布的流调信息，5月3日至9日晚8点左右，已在安徽确诊的患者吕某在金色童年摄影基地老板的陪伴下到李某经营的诊所挂点滴。

在诊所输液，是中国基层诊疗模式的一个常见现象，尽管国家一再出台文件，要求减少输液量。

“来诊所就医的患者，多为感冒发烧和胃肠道疾病，另外还有一些老年常见病如高血压、糖尿病。很多诊所不论是病毒性感冒还是上呼吸道细菌性感染，一律输液。”一位基层医疗机构的医生告诉第一财经记者。

在李波诊所输了4天液的吕某，10日坐上高铁离开了鲅鱼圈区。流调信息显示，吕某于5月10日12：10从北京乘K1071次列车至合肥，于11日凌晨2时许入住李某某同一酒店同一房间。5月11日至5月13日，均居住于该酒店，其间曾于5月11日晚19时-20时30分与李某某一起乘坐出租车前往经开区某酒店吃饭，其余时间均在酒店内活动。在李某某被确定为六安的第二例病例后，13日下午作为李某某的密接者进行核酸检测，结果为阳性。22时许，吕某被转移至合肥市定点医院隔离治疗。

“在4天的治疗中，当地诊所的医生并没有对患者进行转诊，而是一直在输液。从2013年人感染H7N9禽流感疫情开始，我国基本上不允许没有发热门诊或发热筛查诊室的基层医疗机构及个体诊所擅自接诊发热患者，要求对有可疑呼吸道传染病症状的发热患者进行隔离、报告和转诊。”首都医科大学附属北京地坛医院感染病专业主任医师蒋荣猛对第一财经记者表示。

4天的治疗过程中，吕某和李波都全程佩戴了口罩，但并没有阻断新冠病毒的传播。5月15日，李波被确诊为无症状感染者。

事实上，除了接诊吕某，在5月1日，李波还接诊了唐某刚，他于15日在营口被确诊为新冠肺炎，为金色童年摄影基地外拍部员工。 他于4月27日下午和4月30日均与已在安徽确诊的患者李某婷在金色童年摄影基地有过接触。

作为诊所的医生，李波对唐某刚也没有建议转诊。于是唐某刚在五一小长假自由活动，直到5月13日接到安徽省协查通报后，才被作为密切接触者进行集中隔离管控，5月14日确诊。

类似情况同样在六安发生。六安首例确诊病例张某某于6日晚在家出现发热症状，11日下午在世立医院就诊、收治，12日核酸检测阳性，13日被转移至六安市定点医院隔离治疗。六安市病例范某某也是在体温升高并前往医院就诊后，依然被允许返回家中，直到再次就诊，进而确诊。

被忽视的首诊负责制

蒋荣猛对第一财经表示，“从传染病早期识别角度，我国一直都在强调首诊负责制度。在新冠疫情防控中，国家卫健委多次发文，要求充分发挥基层医疗机构的‘哨点’作用，落实首诊负责制，并对需要监控的临床症状予以了明确，如发热，干咳，乏力，嗅觉、味觉减退或丧失，鼻塞，流涕，咽痛，结膜炎，肌痛和腹泻等症状。新冠肺炎诊疗方案还强调了部分患者可无发热，轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，且没有肺炎表现。这些都有明确的规定。”

而对于新冠肺炎的首诊，“国家卫健委相关文件还要求，设置发热门诊的医疗机构要将发热患者和没有发热但有新冠可疑症状的患者引导至发热门诊就诊，未设置发热门诊的医疗机构也要强化首诊负责制，要及时报告，将患者转诊至有发热门诊的医疗机构进一步诊治。对基层医疗机构、诊所也作了同样的要求。因此，首诊医师要根据患者的临床症状、流行病学史等信息及时准确地判断和处理，否则就可能耽误对新冠病毒感染的早发现。” 蒋荣猛表示。

“由于中国鲜有新冠肺炎本土确诊病例，所以在临床上有关流行病学史中基本看不到风险，只有重点人群可能还会引发医务人员的警惕。在这样的情况下，又鉴于新冠肺炎的早期临床症状与其他疾病相比并没有特异性，所以在没有新冠病毒核酸检测能力的基层医疗机构，鉴别诊断难度会加大，可能会出现不能在第一时间发现新冠肺炎患者的情况。一旦不能第一时间发现，让患者离开医疗机构，患者就开始进一步在社会层面进行传播。”一位流行病学专家对第一财经表示。

2021年5月14日，国家卫健委疾控局发布了《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》，要求落实“早预防、早发现、早报告、早隔离、早治疗”措施，坚持“人物同防”，加强重点时段、重点地区、重点人群疫情防控，及时发现散发病例和聚集性疫情，做到早、小、严、实，科学精准，有力、有序、有效处置疫情，发现一起扑灭一起，不断巩固疫情防控成果，切实维护人民群众生命安全和身体健康。

防控方案并要求各级各类医疗机构要加强发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状监测，一旦发现发热等可疑患者，要及时开展实验室检测，对病例应在 2 小时内通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报。社区卫生服务站、村卫生室和个体诊所发现发热等可疑患者后，要在 2 小时内报告社区卫生服务中心或乡镇卫生院，落实“村报告、乡采样、县检测”核酸检测策略，尽早发现疫情。

“个体诊所不像医院，通常没有足够的空间和物理屏障做到对新冠病毒感染者的隔离排查，而且个体诊所医生做临床决策面临的情况相对复杂。因此，在新冠疫情防控期间，基层医疗机构和个体诊所更要谨慎，更要严格按照上述要求执行。不能为了一点小的利益或出于个人的一番好意而接诊有新冠可疑症状患者。”蒋荣猛认为，此次安徽、辽宁案例正是一个教训。