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育龄期女性急腹症，一定要问月经史！
除了子宫腔以外，受精卵在其他任何地方着床都是走错路，也就是我们讲的“异位妊娠”。在所有异位妊娠中，输卵管妊娠最为多见。而我们今天要说的这位患者异位妊娠的位置却有些刁钻，刁钻到影像科医生直接把电话达到了急诊诊室。
病例介绍
患者，女，38岁。因发热寒战伴腹痛腹泻就诊于急诊科。过去9个月内患者一直有不规则阴道出血，故月经史不明。传染病史方面，患者曾有生殖系统淋球菌感染。生育史：G1P0；体格检查中患者腹部压痛明显，存在肌卫。妇科检查未见阴道流血。生命体征如下：体温36.9℃，心率 135次/分，血压 116/60mmHg，呼吸频率 18次/分，未吸氧状态下血氧饱和度100%。
尽管诊室体检患者无阴道流血，但考虑到既往9月的淋漓出血、淋球菌感染史以及患者目前存在的腹部压痛及肌卫。急诊医生高度怀疑异位妊娠并让患者赶紧去扫了个CT。
诊治经过
患者刚去没多久，影像科医生的电话就打来了。电话里他说腹盆腔CT上看起来胎儿像在孕中期，胎儿的部分骨骼和颅骨都在腹腔内，而且患者右侧附件区有复杂囊性病变。
图1：矢状位图像，白色箭头为胎儿骨骼
图2：轴位可见腹腔内异位妊娠，箭头所指为胎儿骨骼
图3：患者子宫增大且有肌瘤
基于此，患者术前诊断为腹腔异位妊娠破裂伴输卵管卵巢脓肿。
图4：黄、白、红三个箭头分别指向异位妊娠胎儿、巨大脓肿以及满是肌瘤的子宫
诊断成立后，患者被立即转运到手术室行剖腹探查术，手术由妇产科和普外科联合完成。探查时可见患者右侧附件有直径约10厘米的脓肿，右侧输卵管扩张且与乙状结肠有黏连，右侧附件卵巢输卵管有纤维化和坏死，但左侧附件及输卵管正常。另外，探查中见处于孕中期死胎骨骼部分附着于小肠，普外科分离组织后妇产科术中终止了异位妊娠并完整切除了右侧输卵管和脓肿。
术后患者未出现近期并发症，8天后出院。
经验总结
异位妊娠占所有妊娠的1%-2%，发生于腹腔内的异位妊娠仅占所有异位妊娠的1%-1.5%。发生在道格拉斯窝、大网膜、输卵管系膜、脾脏、肝脏和阑尾的异位妊娠病例均曾被报道过。但本例患者特殊之处就在于她的异位妊娠合并了右输卵管脓肿。妇产科医生认为她的异位妊娠可能是继发于右侧输卵管脓肿的，脓肿破裂后受精卵由输卵管内进入腹腔并继续发育。
异位妊娠死亡率因诊断时机以及异位部位而异，发生于腹腔内的异位妊娠通常在发现时已经较晚，多数在妊娠20周后才得以诊断。因此腹腔内妊娠孕妇的病死率是输卵管妊娠的8倍，为0.5%-18%。当怀疑患者有发生在腹腔内的异位妊娠时，不仅要及时完善妇科超声，还需要完善CT以及MRI以明确胚胎与腹腔内脏器的关系。
对于急诊外科医生来讲，遇见育龄期表现为腹痛的女性千万得记得询问月经史，血β-HCG也得和血常规一起开下去。你遇到过让人印象深刻的异位妊娠病例吗？评论区见！
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病例来源：
SonSY, Wu E, Gariwala V, O'Neill C. Mesenteric ectopic pregnancy with tubo-ovarianabscess. Radiol Case Rep. 2021;16(5):1165-1168. Published 2021 Mar 15.
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本文首发：医学界外科频道
本文作者：一条锦鲤
责任编辑：快乐小杨
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