痛点｜“网红”惠民保③带病也能投保，将带来哪些鲇鱼效应？

　　【编者按】
借助“保费便宜、购买门槛低、保额较高”三大特性，商业补充医疗保险惠民保迅速走红，目前正在全国按“一城一策”的思路铺开。不过，惠民保毕竟还是新鲜事物，对消费者来说，值不值得保？对保险公司来说，是不是好生意？对医疗保险行业来说，会产生哪些“鲇鱼效应”？对于未来发展，又将面临哪些挑战？澎湃新闻行业观察与产业调查栏目“痛点”推出《“网红”惠民保》专题，对上述问题一探究竟。
上线31小时200万人参保，上线56小时300万人投保，医保支付比例超八成……这是近期最为火热的上海版惠民保“沪惠保”上线后的一组数据。保险公司、医药企业、健康服务公司等都为这一产品欢呼推广，惠民保产品如同“鲇鱼”一般，搅动了整个商业医疗险行业的发展。
“谈不上完全超预期，但肯定是超预期的！”太保寿险政保合作部总经理刘杰较早见证了沪惠保产品设计全过程，他告诉澎湃新闻，沪惠保产品酝酿准备时间长，前后长达1年，在上海市医疗保障局和上海银保监局指导和支持下，工作非常细致，在很多关键的环节反复打磨，产品形态确定反复斟酌、风险定价几十上百次精心测算。
“做其他城市的产品确实也花费比较大的时间和精力，但上海这种超大城市人群的定制要求和精益管理，使得我们在对待沪惠保项目时，必须更加精益求精。所以我觉得尽管酝酿的时间相对长，但是我们在相对长的时间内也有更充分的时间，能比较从容、精心考虑很多问题。”刘杰向澎湃新闻如此说道。
近日正在积极参与承保沪惠保的人保健康上海分公司总经理王光毅向澎湃新闻表示，惠民保产品会提升市民的商保意识，是对下一步多层次医疗保障体系建设的思想动员。与此同时，这类产品对商保医疗险产品的精算是很大冲击，今后应该会有更多本地特色的保险产品，精算也会有中国特色模型。
顾名思义，惠民保集普惠属性与商业属性于一体，是介于医保和商业保险之间的新型补充医疗保险，是由政府、保险公司和第三方平台共同助推的新型健康险模式。因而，对于商业健康险业务而言，惠民保产品必然带来不小的影响。
“这款产品是类社保产品，不分年龄、既往症可保可赔，一定要有足够的覆盖率才能可持续。”王光毅认为，惠民保产品如果完全市场化，健康人群、年轻人群肯定会被性价比更高的市场化产品挖走，留下来的是高风险人群。
在接受澎湃新闻采访时，泰康在线健康险事业部助理总经理李鹏也谈到，惠民保带来的鲇鱼效应体现在几个方面：第一，产品变革的推动，尤其是人群放开的趋势。第二，营销模式的影响，对现有的高销售成本的模式产生影响。第三，最重要的影响是对医疗服务侧的协同能力的影响，会加速保险与医疗、医药的互动。
可见的是，就今年多地推出的惠民保产品来看，政府的参与度逐渐加深，“医保支持+个账支付”的模式也受到众多投保人的认可。澎湃新闻注意到，在上海惠民保产品的支付方式中，医保卡支付占比八成左右，紧随其后的是微信、支付宝等。
但如此带来的问题便是，类社保的商保产品，如何能找到创新的平衡点，“保本微利”是否具有可持续性？“我觉得今后在社保和商保之间应该会有一个需要政府部分参与的保险产品类型，有中国特色。”王光毅说。
就惠民保产品而言，便宜往往成为不少人群愿意购买的主因之一。有多位购买了惠民保的保险消费者告诉澎湃新闻，觉得产品价格便宜就买了，并没有具体去了解产品的具体保障情况。
但是，李鹏向澎湃新闻指出，惠民保真正的三个关键创新不是便宜，而是人群放开、地区性经营、服务衔接，这三点在健康险创新上是正确的方向，随着产品和运营水平的演变，会逐步成熟。
“相比传统销售，政府推广低成本高效率，客观上是搭建多层次保障合适的方式，但这种形式对商业健康险市场的持续影响会比较大，需要谨慎的试验观察，保持市场化的创新空间。”李鹏说。
此外，惠民保产品往往附加了特定高额药品保障等保障。比如，在沪惠保产品中，投保人除了可报销最高100万元的特定住院自费医疗费用，还可报销包括最高100万元的特定高额药品费用保险金以及最高30万元的质子、重离子医疗保险金。
值得注意的是，允许带病参保并理赔是沪惠保的一大特点，这也就意味着，已经确诊的患者也可以参加沪惠保，且没有年龄限制。在特定高额药品费用保障的保险金赔付上，健康人群，即非既往症人群的赔付比例为70%，而带病投保者，也就是既往症人群的赔付比例为30%。
澎湃新闻了解到，以特定高额药品目录中的第一项PD-1抗癌药欧狄沃为例，该药品对于在肺癌、胃癌、头颈鳞癌适应证内的参保患者均适用。若患者为60公斤体重，在符合患者援助项目申请标准的情况下，健康参保的新发病患者预计年自负费用有望从47.9万降低到3.3万左右；带病参保的患者（既往症）可理赔30%，在参加患者援助项目的基础上，实际年自付费用从47.9万降低到7.7万左右。
对于癌症患者而言，这大大提高了创新药物的可及性。此次为沪惠保药品服务提供支持的是镁信健康，该公司总裁谢邦杰在接受澎湃新闻采访时谈到，以往的健康险产品都是只保健康人群，惠民保则是第一次用这么高的杠杆把病人也保进来了，这样的鲇鱼效应会让整个保险行业去思索，医疗险的本质应该是基于很多人群的共济，不管健康或患病，产生共济的效果，去跟医药供应链谈判，解决看病贵看病难的本质问题，而不是一个纯金融工具。
在加入镁信健康前，谢邦杰曾负责富邦财险的筹建工作，后又出任腾讯微保总经理。而微保也在积极参与惠民保业务。比如，投保人可在微保平台投保沪惠保产品。
作为一名保险业老将，谢邦杰告诉澎湃新闻，惠民保可以让各种形式的医疗险产品回归医疗险解决医疗费用补偿本质这样的初心，而不是说只要不赔就是赚。“我觉得它的鲇鱼效应是让大家回归本源来讨论本质，能起到一个很好的示范的作用，如果花不是很多的钱就可以解决一个蛮大的问题，那过去的商业保险是不是看起来会比较讽刺，或者说明显露出不足的地方。”
刘杰也向澎湃新闻表示，惠民保业务其实预示着城市定制型商业健康保险发展的起点。以沪惠保为例，过去没有这么多的全量的医保数据进行风险定价，这次上海市医疗保障局给予了充分的支持，通过医保数据的穿透让险企精准进行风险定价，使得保险公司定价上更为精准，可以给出一个充分惠民的价格。“这才是商业健康保险得以发展的一个重要基础或者说基础要素。”
一家寿险公司总经理在谈及惠民保产品时向澎湃新闻表示，让老百姓医保账户里的钱能充分利用起来，是个非常好的出发点。但最终能不能真的做到微利，现在还不知道，毕竟不同年龄段的人群之间有所差别，但整体可能可以做到微利。
或许，惠民保的“鲇鱼效应”也恰恰体现在外界对于“保本微利”的担心与商业健康险发展趋势的看法上，怎么破、如何立，或许是一个命题。
有业内人士指出，坚持保本微利的原则，商业保险公司应依据经验数据，实现产品合理定价，创新差异化产品方案。与此同时要增强风险控制能力，有效管控不合理费用，提升运营管理能力，持续优化服务效率。同时，政府与商业保险公司应持续宣传，提高百姓保障意识，提高百姓参保率，实现产品广覆盖，避免普遍性亏损影响项目的可持续性。