2021年职工基本医疗保险新政正式落地，许多新知识值得大家分享

2021年4月22日，国务院办公厅下发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，即国办发（2021）14号文件，该文件的正式下发，标志着传闻很久的2021年医保新政正式落地。意见规定的主要政策要点，都是事关人民群众切身利益的事情，需要引起我们的高度关注。

第一，建立门诊共济保障功能。

过去职工医疗保险的门诊费用，都是采用个人账户进行支付的，统筹基金账户只负责支付住院费用。改革后将门诊费用纳入了统筹基金的支付范围，除了做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作之外，拟将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

第二，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

按照文件精神的规定，今后在不断健全门诊共济保障机制的同时，逐步由病种保障向费用保障过渡，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。今后我们到定点药店买药也可享受医保基金50%起步的报销待遇，这也是这次改革最大的亮点之一。

第三，改进个人账户计入办法。

按照过去的规定，个人缴费部分全部计入个人账户，单位缴费部分的30%要计入个人账户，平均计入个人账户的比例达到4%左右，但不是按照4%的比例平均计入，而是按照年龄结构相应的比例计入。改革以后，单位缴费部分不再计入个人账户，计入个人账户的部分只有个人缴纳的2%，灵活就业人员缴纳职工医疗保险的，也只有2%计入个人账户，计入统筹基金账户的部分不再计入个人账户。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第四，个人账户今后家庭成员可以共同使用了。

改革前个人账户主要是由参保人个人使用，导致部分人参保人个人账户资金结余比较多，没有发挥医疗保险个人账户资金的使用效率。意见明确了医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

第五，加强监督管理，推进门诊费用异地就医直接结算。

加强基金稽核制度和内控制度建设，建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。

第六，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

综上所述，随着国办发（2021）14号文件的正式实施，标志着2021年医疗保险改革的新政正式落地。新政的重点是建立门诊共济保障机制，改革个人账户计算办法，推动门诊费用异地就医直接结算，探索将符合条件的定点药店买药纳入门诊报销范围等，全是实实在在的干货，值得每个人参保人认真关注和了解。

（附：国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见截图）