术后疼痛管理该怎么做？【ERAS科普系列三】

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。

术后疼痛一直是患者们非常关心的话题。术后疼痛不仅在精神上让患者备受折磨，还从多角度对机体造成不利影响，影响术后的快速恢复。疼痛管理是ERAS的核心内容之一，只有做好术后疼痛管理，才能达到加快患者康复速度的目的，取得让患者早康复、早出院的效果。

1.术后疼痛普遍存在，且较为严重

术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，是临床上最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛普遍存在，且较为严重。

一项研究随机调查了300例门诊手术和住院手术的成人患者，结果显示85.7%的患者术后发生疼痛，其中住院手术患者术后疼痛发生率为91.8%。且在发生术后疼痛的住院患者中，79.1%的患者经历了中度、重度或极重度的疼痛。

美国一项对20817例患者的回顾性分析显示，疼痛是再次入院最常见的原因。此外，还有研究显示老年患者腹部手术后肺部并发症的发生与术后疼痛强度有关。

普遍存在的术后疼痛，无论是从短期还是长期来看，都对机体有多种不利影响。而术后疼痛对ERAS方案的影响，主要包括活动受限、经口进食和尿管留置。

疼痛对ERAS的影响

尽管术后疼痛给患者带来了诸多不利影响，但曾经，医学界认为术后疼痛是在所难免的，是患者不得不承受之痛。而现如今，我们倾向于认为几乎所有的术后疼痛都可以，且必须被处理，来使患者的生理情绪达到更佳的状态。我们需要重塑认知，要求无痛，是患者的基本权利。

2.有效的术后疼痛缓解是加速康复的重要保障。

再来说说疼痛管理在ERAS中的作用。我们已经知道，减少手术应激是ERAS理念的核心原则，也是术后康复得以加速的基础。而疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复，影响患者生活质量。

因此，优化疼痛管理是加速康复的重要环节，是加速康复的重要保障。ERAS中有效的术后疼痛缓解，可以达到减少手术应激，减少器官功能障碍的发生，促进胃肠蠕动，允许早期经口进食，促进早期下地活动等多重效果。

3.优化疼痛管理的内容和目标

我们应该怎样优化疼痛管理呢？

优化疼痛管理的三大目标是：最佳的患者舒适度、 最快的功能康复和最小的不良反应。优化疼痛管理鼓励患者尽早恢复正常生活 （进食、进水、活动和睡眠）。

优化疼痛管理目的及内容

要确定疼痛管理的最佳治疗流程，第一步是要对患者疼痛强度和持续时间进行评估。

疼痛评估包括对疼痛强度、治疗效果、副作用以及患者满意度的评估等。疼痛强度是急性疼痛最重要的评估指标之一。疼痛强度数字评价量表为评估疼痛强度常用的方法之一。用0～10代表不同程度的疼痛：

• 0为无痛
• 1-3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）
• 4-6为中度疼痛
• 7-9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）
• 10为剧烈疼痛

同时，在评估静息痛时应该同时评估运动痛，因为后者比静息痛更严重，更难以控制

而在药物治疗方面，针对引起疼痛的机制和采用多模式的治疗是优化疼痛管理的两大方向

针对手术后疼痛的机制，治疗需要达到中枢外周双重镇痛

共识/指南推荐减少阿片类药物的多模式镇痛策略，并推荐NSAIDs作为多模式镇痛的基础药物之一

01如何实施机制治疗：

• 炎症是术后疼痛的根本原因之一，手术创伤和炎症引起的中枢和外周痛觉敏化，导致患者对疼痛感受性增强1
• 专家共识推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-抑制剂
• 选择性COX-2抑制剂能够透过血脑屏障， 抑制中枢敏化，实现中枢外周双重镇痛

02如何实现多模式治疗：

共识/指南推荐减少阿片类药物的多模式镇痛策略，并推荐 NSAIDs作为多模式镇痛的基础药物之一。

不同机制的镇痛药物作用于疼痛通路的不同位点

术后镇痛的方法

多模式镇痛是指联合应用不同镇痛技术或不同作用机制的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点。多模式镇痛可增强镇痛效果减少不良反应：采用单一药物或治疗方法无法实现完全疼痛缓。共识推荐采用多模式镇痛，减少每种药物剂量，降低不良反应。

患者自控镇痛（PCA）是指患者感觉疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药物。

03具体用药建议：

由于术后应用阿片类药物引发各系统不良反应，美国加速康复学会（ASER）和围术期质量倡议委员会 （POQI）联合共识以及欧洲加速康复学会（ERAS Society）推荐使用减少阿片类药物的多模式镇痛策略。

ERAS相关指南/共识推荐

将NSAIDs作为多模式镇痛的基础药物

NSAIDs（无论是选择性COX-2抑制剂还是非选择性 NSAIDs）作为术后镇痛的基础药物，应遵循按时给药和“首先使用，最后停药”的原则。按时镇痛是指按照时间表按时给予镇痛药物，优点是镇痛效果确定、降低给药剂量以及降低副作用。

NSAIDs可分为选择性和非选择性两类。

不同NSAIDs的作用机制不同，安全性不同，非选择性NSAIDs 与上消化道溃疡出血有相关性。选择性COX-2抑制剂发生严重胃肠道事件的风险低于非选择性NSAIDs。非选择性NSAIDs对COX-1的抑制影响血小板聚集，与术后出血有相关性。

欧洲麻醉学会围术期严重出血指南：

建议术前停用非选择性NSAIDs。而选择性COX-2抑制剂不增加术后出血事件风险。

澳大利亚和新西兰的指南指出：

与非选择性NSAIDs相比，选择性 COX-2抑制剂术后出血减少

强直性脊柱炎（AS）诊断和治疗中国骨科专家共识推荐：

接受手术治疗的AS患者， 应在术前5个半衰期停用传统NSAIDs至术后48小时。

专家介绍

钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。

社会兼职

中华医学会器官移植分会委员，中国医师学会器官移植分会委员，中国研究型医院学会器官移植分会委员，中国研究型医院学会肝癌学组委员,国际肝胆胰肝血管瘤学组委员,中华医学会免疫学会移植免疫专业委员，中华医学会肝病学会终末期肝病组委员，中华医学会器官移植学会胰腺小肠移植学组委员，中国医学促进会器官移植分会副主任委员，中华消化外科杂志编委，中华普通外科杂志编委，国际杂志American Journal of Transplantation, Liver Transplantation，中华医学杂志英文版等期刊审稿专家。

专业擅长

擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治

科研项目

负责国家科技部重点研发计划、国家自然科学基金面上项目、国家高技术研究发展计划(863战略计划)、 国家科技部十一五支撑计划、上海市科委基础研究重点项目、上海市科委生药处重点项目等多项科研计划

学术成果

1. 肝移植手术方面，肝移植团队累计完成肝移植上千例，肝移植术后10年胆管并发症发生率仅为4.6%，感染死亡率为7.2%，显著低于ELTR和UNOS报告。肝移植良性终末期肝病1年、3年、5年生存率为91.9%、89.4%、75.2%；符合Milan标准肝癌1年、3年、5年生存率为88.3%、70.1%、65.4%。各指标均优于欧洲ELTR和美国UNOS，达国际先进水平。联合脏器移植达国际先进水平。开展上海市首例肝肾联合移植，迄今共完成25例肝肾联合移植，肝肾联合移植1年、5年、10年生存率为90.5、81.0%、81.0%。此外，国内首次成功运用3D打印技术行活体肝移植术，全国包括东方卫视等25家媒体进行了报道，在权威杂志Liver Transpltation封面发表并述评。

2. 肝胆胰肿瘤手术方面，在科技部研发计划的支撑下，率先利用三维成像及术中荧光影像等技术导航精准规范性肝切除手术；率先开展肝癌腹腔镜右半肝切除、腹腔镜尾状叶切除、腹腔镜胰十二指肠切除术等复杂微创手术；对胰腺癌并门静脉系统侵犯进行分型，及其切除重建提出5种方法；开展PD+SMV人工血管置换新技术治疗原来不能手术的胰腺癌，率先开展裸眼3D腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）。

3. 转化研究方面，在移植感染、器官保存、肝癌发生发展等领域开展大量研究，发表中文及SCI论文100余篇，总影响因子超过100分，包括Hepatology、Liver Transplantation、Transplantation、Journal of Infection等国际专业权威期刊，共被引>300次。2006年获上海市科技进步一等奖，2008年获国家教育部科技进步一等奖，2016年获国家教育部科技进步一等奖。

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得博士学位。

社会兼职

海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会青年委员。

专业擅长

肝胆胰疾病的微创治疗。

科研项目

主持校级课题2项，并参与“国家863计划”“国家科技部重大专项”“国家自然科学基金重点项目”等多项科研计划。

学术成果

在消化系统肿瘤发生发展、借助微流控系统实现肿瘤早诊与预后判断等领域展开研究，发表中文及SCI论文10余篇。申请国家发明专利3项，并授权1项。