上海胸科医院麻醉科 | 术中意外情况

意

外

事

件

情

况

分

析

依据术中意外事件的发生原因与患者病情、手术及麻醉的相关性可将其分为病人原因、麻醉原因、手术原因等。

病人原因所致的意外事件

主要原因为药物的不良反应，包括威胁生命的过敏性休克。围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据，参考国外研究，发生率从两万分之一到万分之一，有的甚至可高达1/3,500。其中最易引起不良反应的药物包括抗生素、肌松药、胶体以及血制品等。

麻醉过程中发生的过敏反应大部分出现皮肤、黏膜症状，也有的具有心血管系统表现、支气管痉挛。根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。

I级

仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹

II级

除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；

III级

出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱；

IV级

心脏停搏；

一旦出现可疑临床症状，应第一时间进行正确的对症处理，并填写过敏反应警示卡记录在案。专家共识提出了过敏反应的五个治疗措施：

（1）立即停止输注可疑药物

（2）稳定循环：快速输注电解质溶液，维持有效循环容量；静注小剂量肾上腺素（过敏性休克的首选抢救药物）

（3）缓解支气管痉挛

（4）静注肾上腺皮质激素

（5）抗组胺药物的联合应用

麻醉原因相关的意外

麻醉原因相关的意外事件主要是呼吸系统相关的问题，包括支气管痉挛及困难气道等。

支气管痉挛是由多种疾病引起的支气管的一种功能状态，手术麻醉期间发生支气管痉挛的概率为0.17%-4.2%，7%麻醉相关死亡是由支气管痉挛引起的。支气管痉挛的发生有许多诱因，包括患者的基础疾病（上呼吸道感染、COPD、哮喘等）、气道刺激、某些药物的使用和麻醉深度过浅。应注意与气管导管扭折、贴壁分泌物、肺水肿、误吸、肺栓塞等进行鉴别。关于支气管痉挛的处理主要包括：

第一

增加麻醉深度，减少脑部及全身的氧耗量，降低脑损伤的程度；

第二

吸入大剂量快速起效的β2受体激动剂扩张气道，以及静脉予大剂量激素；

第三

必要时给予肾上腺素小剂量维持治疗；

第四

拔管时予利多卡因静脉注射可预防气道痉挛的发生；

3.手术原因相关的意外事件

手术原因相关的意外事件是术中意外事件发生的最常见的原因，且死亡率最高。其中最常见的是心跳骤停及手术过程中大出血。其中大出血的防治与外科医生的手术技巧密切相关，而外科医生对于手术适应证的掌控也至关重要。

若术中发生大出血，找到出血点迅速止血，同时快速地输血输液，维持足够的血容量是抢救的基础。而术中心跳骤停则是意外事件中最多见的，需要麻醉医生的严密监护，有创动脉压监测和中心静脉通路为及时的诊治提供了基础。

什么原因导致了术中心跳骤停？

术中心跳骤停发生的原因相当复杂主要包括以下几方面：

（1）患者因素

包括高龄、基础心脏疾病、严重心律失常、重度贫血、休克、水电解质酸碱紊乱等；

（2）外科因素

①手术剌激气管、肺门、心脏、胆囊等内脏器官时引起的迷走反射，所导致的心跳骤停；

②下肢手术和剖宫产手术时引起肺栓塞，所致的心跳骤停；

③颅脑（桥脑、延髓）的手术所致的心跳骤停；

④术中短时间大出血所引起的心跳骤停；

⑤骨水泥毒性反应。

（3）麻醉因素

①麻醉药物：包括过敏反应、麻醉药过量、恶性高热等；

②麻醉操作：包括气管插管或拔管时引起迷走神经兴奋；气管插管失败引起严重缺氧；深静脉置管过深引起心律失常；

③麻醉过程气管导管折曲、脱出，麻醉机故障，未能及时发现而引起严重缺氧。

心跳骤停的抢救治疗

（1）及时发现心跳骤停，并实施有效的胸外按压，以保证冠状动脉和大脑血供；

（2）及早解除造成心跳骤停的诱因；

（3）肾上腺素是最重要的复苏用药，但用量存在较大的个体差异；

（4）由大量失血引起的心跳骤停难以复苏，主要原因为无法有效止血，难以有效补充循环容量；

（5）及时行动脉血气分析，可以反映患者体内的血红蛋白、血细胞压积、钠离子、钾离子、酸碱度、二氧化碳分压、氧分压等指标的变化；

（6）麻醉医师和手术室护士平时的心肺复苏培训以及抢救时的团队合作精神对于提高复苏成功率也是非常重要的；

（7）建立直接动脉测压有助于提高复苏的质量，在实施胸外按压时可以实时反映按压的有效性。

术中心跳骤停，谁主导抢救？

术中心跳骤停，究竟应该谁主导抢救？在大多数人的认知里，主刀医生应该是那个主导人。然而，人们往往忽视了麻醉医生这一幕后英雄的存在。

在整个手术过程中，麻醉医生时刻监护着患者的生命体征，才能在第一时间发现心脏骤停的发生。除了尽可能减少患者的痛苦，保障患者手术过程中的生命安全同样是麻醉医生的工作职责。外科医生在进行手术时专注于术野，往往会忽视患者潜在的血流动力学的变化。一个优秀的麻醉医生必须时刻关注手术的进程及患者的生命体征，一旦发生意外情况，及时分析发生心跳骤停的原因，并在危急时予以必要的抢救，他们是外科手术安全运作的基石，也是紧急抢救的主力军。