2017年1月16日凌晨1时10分,一架隶属于土耳其ACT航空公司的波音747-412F型货机(2003年1月13日首飞后被交付给新加坡货运航空运营,之后被土耳其ACT航空公司买下,到2016年6月,该机总共飞行了超过45000小时,至事发时机龄14年,是一架使用强度很高的中年机)从中国香港特别行政区赤鱲角国际机场起飞,该机执飞的是从香港经停吉尔吉斯斯坦玛纳斯国际机场前往伊斯坦布尔阿塔图尔克国际机场的TK6491货运包机航班,机上共有4名机组成员(2名飞行员、1名装卸师和1名飞航工程师)。
一路上飞行顺利,6时58分,TK6491航班飞临比什凯克空域,机组从飞机的自动信息服务终端获得的玛纳斯国际机场天气信息看,机场的天气十分糟糕,整个机场被大雾笼罩,水平能见度不到400米,垂直能见度50米,场温-9℃、露点-10℃,修正海压1023.9HPA,且只有风速每秒1米的微风(风向60°),所以这雾气短时间内是散不掉的。
7时06分,机组和比什凯克进近管制取得了联系——当时由机长负责驾驶飞机,副驾驶负责监视仪表和对地联络,飞航工程师负责控制油门。副驾驶:“比什凯克进近,早上好,土耳其6491请求进近,机型波音747,飞行高度空层160(16000英尺),空速250(节)。”比什凯克进近:“土耳其6491,雷达已经识别到你们,请按TOPKA1程序(标准进近航线)下降高度至6000英尺后报。”
副驾驶:“TOPKA1程序降至高度6000英尺后报,土耳其6491。”……副驾驶(7时11分):“比什凯克进近,土耳其6491飞过TOPKA航路点,高度9200英尺。”比什凯克进近:“土耳其6491,你们的高度太高了。”(根据玛纳斯机场进近图,通过TOPKA航路点时飞行高度应该在6000英尺,如今比规定高度高了整整3200英尺)副驾驶:“土耳其货航6491明白。”比什凯克进近:“土耳其6491,允许向26号跑道ILS进近。”副驾驶:“ILS进近26号跑道,土耳其6491收到。”
7时12分,飞机刚穿越7800英尺高度——比什凯克进近:“土耳其6491,继续下降高度至3400英尺。”副驾驶:“下降到3400英尺高度,土耳其6491收到。”比什凯克进近:“土耳其6491,请联系比什凯克塔台,频率XXX.XX,再见。”……副驾驶:“比什凯克塔台,早上好,26号跑道ILS进近,土耳其6491。”
比什凯克塔台:“土耳其6491,26号跑道可以降落。”副驾驶:“降落26号跑道,土耳其6491。”
当飞机距离机场DME1.7海里时终于下降到了3400英尺高度,由于下降率太高,高度保护模式被触发了,下降率被限制了,此时飞机的实际高度依然比标准下滑道高出400英尺。7时15分52秒的时候,下滑道终于被捕获,此时的飞机距离26号跑道口DME距离1.1海里,将要飞过VOR/DME信标,下滑角度达9°,大大高于进近图上规定的3°的下滑角,下降率高达每分钟1425英尺。
7时16分,因下降率过大,飞机在降至3150英尺的高度时驾驶舱内响起了AP(自动驾驶)警告和FMA2故障(意味着自动驾驶仪已经无法直接截获下滑道,而是以恒定的3°下滑路径飞行直到重新截获有效下滑道,除非机组成员断开自动驾驶仪或执行复飞程序)在进近过程中,驾驶舱内响起了5次“注意下滑道”警告,但机组全然不顾,执意驾机继续进近。
7时17分,飞机在110英尺的高度上飞越玛纳斯国际机场26号跑道口。
副驾驶:“决断高度(100英尺)。”机长:“并未目视到跑道,复飞!”副驾驶:“比什凯克塔台,土耳其6491已复飞。”机长:“复飞推力。”副驾驶:“复飞推力设置好。”自动测高仪:“60英尺。”机长:“快拉,快拉!”副驾驶:“我在用力!”
但是在副驾驶按下TOGA电门仅仅3.5秒后,飞机突然撞上了一道距离26号跑道口930米的混凝土围挡,随后偏离了进近方向,最终一头坠毁在一片位于机场以西约2公里的度假别墅区里(总共摧毁了38栋房屋——其中19栋住宅和12栋户外房屋全毁,7栋住宅半毁),飞机随即解体并燃起大火。机上4人全部遇难,另外还造成了地面上35人遇难(遇难者全部为度假村居民,其中包括6名儿童)。
根据属地管辖原则,这次事故的调查由独联体国际航空委员会派出的调查组负责。土耳其交通部事故调查委员会也派出了2名专家赶赴比什凯克参与调查,另外波音公司和美国国家运输安全委员会也派出了技术团队前往比什凯克协助调查。
结果土耳其航空公司在事发的第二天就在推特上发布了一个甩锅声明:飞机和机组人员都不属于土耳其航空或者土耳其货运航空,并将这次事故称为“ACT航空事故”。但随即披露的机组和塔台的通话直接甩了土耳其航空公司的脸:对话中对飞机的无线电呼号明确为代表土耳其航空公司二字代码的“TK”,证明坠毁的飞机确实是在执飞土耳其航空公司的航班。
相比不厚道甩锅的土耳其航空公司,TC-MCL号机的实际所有者ACT航空公司则厚道的多,他们在事发后的第二天即1月17日宣布:将承担所有遇难者(包括机组成员和地面居民)和财产受到损失的居民的赔偿。
调查组经过3个月的调查初步得出了调查报告:TK6491航班下降的时间过晚,并且截获了错误的下滑道,在截获错误的下滑道后,以着陆3形态(3台自动驾驶仪同时操控飞机的状态)在能见度低下的条件下冒险控制飞机下降高度。15秒后丢失下滑道,驾驶舱中出现AP警告和FMA2故障的情况下,意味着飞机将继续以惯性导航自动驾驶状态以3°的下滑角度下降高度。机组为了加速下降,断开了1台自动驾驶仪,以着陆2形态(2台自动驾驶仪操控飞机的状态)强行加大下降率至100英尺的决断高度,使得下降角度从3°猛增至9°,下降率达到了可怕的每分钟1425英尺。
在抵达决断高度时,机组依然无法目视到跑道而决定复飞,但是高得可怕的下降率和下降角度,飞机根本无法在60英尺(油门推至复飞推力,启动TOGA电门的高度)下停止下降转入复飞模式,最终导致飞机几乎就是一头栽到了地面。
最后,调查组建议今后机组成员在进行盲降时要严格遵守进近图规定,并时刻监测DME距离和高度。同时建议在低能见度的条件下要收紧决断高度的界定标准(说白了就是认为100英尺的决断高度太低,必须提高),到达决断高度依然无法找到有效参照物的情况下必须立即执行复飞。
另外还建议美国联邦航空局和波音公司修改波音747自动驾驶仪的使用标准,防止接近跑道的区域出现飞机跟随惯性导航下滑道下降(着陆形态3或着陆形态2模式)着陆的情况。另外还建议机场管理部门考虑搬迁距离机场距离过近的居民区以消除飞机冲入居民区导致地面居民群死群伤的情况出现。
【本文节选自《惊天恸地——世界大空难秘闻》,作者杨早,北方文艺出版社,有删减;如有侵权,请联系删除】
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