《柳叶刀》：黄体酮保胎用了60年仍有争议，迄今“最大”研究分析孕激素预防早产效果

▎药明康德内容团队编辑

早产是最常见的妊娠并发症之一。世卫组织将早产定义为分娩时不足孕37周。全球不同地区的发生率在5%-18%之间。早产会大大增加新生儿的发病和死亡风险，可能带来长期后遗症，还会对家庭造成长期健康负担。

自1960年代以来，孕激素补充疗法就被用于预防高危女性自发性早产，包括天然孕激素孕酮（也称黄体酮）和人工合成孕激素。然而，随着更多试验的开展，这一治疗策略也始终面临着争议，哪种孕激素更合适，甚至孕激素究竟能不能“保胎”、预防早产？

针对这个影响母婴健康的重要问题，最新一期《柳叶刀》发表了一项重要研究，通过对超过11000名女性和16000名后代的数据的荟萃分析，比较了不同妊娠情况下，不同孕激素预防早产的效果。

据研究团队介绍，“针对孕激素预防早产问题，这是迄今为止最大规模个人受试者数据集”。《柳叶刀》同期发表的评论文章表示，这项研究的结果“清楚地证明了孕激素改善部分母婴结局，但也有潜在安全隐患。”

截图来源：The Lancet

研究团队纳入了31项试验中11644名女性和16185名后代的个人数据（最终检索日期为2019年7月30日）。

所涉及孕激素剂型包括阴道黄体酮栓剂/凝胶、口服黄体酮，和用于肌肉注射的人工合成孕激素17-OHPC（己酸17-羟黄体酮）。

大多试验关注单胎妊娠的情况，且主要纳入了早产高危女性——具有自发早产史，或超声检查发现宫颈偏短。

关于孕激素治疗对早产的影响，数据显示：

• 接受阴道黄体酮治疗的女性（9项试验，3769名女性），34周前的早产风险显著减少了22%；

• 接受17-OHPC治疗的女性（5项试验，3053名女性），34周前的早产风险呈现出减少17%的趋势，但不太显著；

• 接受口服孕激素的女性（2项试验，181名女性），34周前的早产风险显著减少了40%。

• 对于孕中期早产（<28周）和所有早产（<37周），与34周前早产的结果基本一致。

• 直接对比阴道黄体酮和17-OHPC治疗的数据（2项试验，224名女性）未显示两者对早产的治疗效果有差异。对间接证据的汇总更支持阴道黄体酮，但尚无定论。

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治疗也改善了母婴结局的其他部分指标。

• 接受阴道黄体酮和17-OHPC治疗的女性，围产期死亡风险分别降低26%和12%，严重新生儿并发症综合风险分别降低18%和19%，虽然统计学上都不太显著。

• 产妇接受阴道黄体酮治疗，新生儿多项指标显著改善，低出生体重（＜2500g）风险降低18%，极低出生体重（＜1500g）风险降低30%，新生儿进入ICU风险降低22%，呼吸窘迫综合征风险降低 27%，需要呼吸支持的风险降低23%。

然而，接受孕激素治疗后产妇的并发症可能增加。阴道黄体酮和17-OHPC治疗分别与风险增加14%和17%有关，尽管统计学上不显著。随着体重指数（BMI）增加，产妇综合并发症风险也更高。

整体而言，没有确凿证据表明治疗效果会根据患者特征而有所不同。但亚组分析数据提示，对于宫颈不短（＞30mm）的产妇，可能疗效相对没那么好。

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在少数针对多胎妊娠的试验中，研究纳入女性大多并没有其他危险因素。数据显示：

• 阴道黄体酮治疗未降低双胞胎在34周前早产的风险（8项试验，2046名女性）；

• 17-OHPC治疗也未降低双胞胎或三胞胎在34周前早产的风险（8项试验，2253名女性）；在多胎妊娠中，17-OHPC治疗与胎膜早破（<34周）风险增加59%有关；

• 没有发现有一致证据表明阴道黄体酮或17-OHPC对其他结局有益处或风险。

图片来源： 123RF

总结来看，研究团队指出，这些结果表明：

• 在高危单胎妊娠中，阴道黄体酮和17-OHPC均可以降低妊娠34周前的早产率。考虑到宫颈偏短女性的绝对风险降低更大，治疗对这部分女性可能更为有益。

• 而口服黄体酮的证据则尚不充分，还不足以支持其使用。

• 对于高危单胎妊娠女性，医生应当充分与产妇讨论个体风险和潜在获益，共同进行治疗决策。

• 如未经选择，没有证据支持用孕激素治疗多胎妊娠。

此外，研究者也提出，鉴于现有数据有限，孕激素对于孕产妇的安全性，以及关于婴儿的更多长期结局，都仍需额外评估。而且，考虑到仍然有重要试验正在进行中或可能在未来开展，孕激素预防早产的证据需要不断动态更新。同期评论文章也呼吁，优质的研究、共享数据、综合分析所得出的证据，将为临床实践提供最有力的建议。

[1] The EPPPIC Group. (2021). Evaluating Progestogens for Preventing Preterm birth International Collaborative (EPPPIC): meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00217-8

[2] Sherrine A Ibrahim, David M Haas, et al., (2021). Role of progestogens in women at risk for spontaneous preterm birth: the final word?. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00308-1

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