骨质疏松椎体压缩性骨折，诊治详解看这里

骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebralcompression fracture,OVCF )是骨质疏松症 (osteoporosis,OP)常见、严重的并发症之一。

在治疗OVCF 时,既要重视骨折的治疗,也不能忽视骨折的原发病一OP 的治疗。OP 是以骨量低下、骨强度降低、骨微结构破坏、骨脆性升高、易骨折为特征的全身骨骼系统性疾病,此定义包含了骨密度( bone mineral density,BMD)及骨质量两方面,其中骨质量除了骨微结构的质量,还包括了骨转换(高能、低能),骨累积损伤和骨矿化等。

一旦明确诊断OVCF,应立即开展对患者的OP 健康教育，完善OP相关检查,制定规范的、个体化的抗OP 长期治疗方案。在缓解患者疼痛，恢复患者日常活动，提高患者生活质量的同时，改善患者BMD，降低再骨折风险。

1. 骨质疏松性椎体压缩性骨折的发生率高吗？

椎体压缩性骨折是骨质疏松症引起的最常见的骨折。椎体骨折是髋部骨折或手腕骨折的 2－3 倍。

因为很多人有陈旧性骨折引起的椎体畸形，所以骨质疏松性椎体压缩性骨折的确切发病率难以估量，但还是相当高的比例。

2. 导致骨质疏松性椎体压缩性骨折的危险性因素有哪些？

椎体压缩性骨折的最大风险因素是曾患骨质疏松性骨折，由于骨质疏松症倾向于影响老年人，高龄也是一个危险因素。

骨质流失是另一个危险因素。骨密度的标准差变化一个单位，椎体骨折的相对危险度是 2.3 倍。肥胖实际上可以保护骨质流失和减少骨折发生。

危险因素可以分为可改变或不可改变的：

1）可以改变的因素

• 吸烟；
  

• 低体重；
  

• 雌激素缺乏；
  

• 低钙或维生素 D 摄入量；
  

• 酗酒；
  

• 视力损伤；
  

• 经常性跌倒；
  

• 活动不足或虚弱等。

2）不可改变的因素

• 成年骨折病史；
  

• 一级相关的骨折史；
  

• 高龄；
  

• 阿尔茨海默病；

• 健康欠佳或虚弱。
  

3. 初始骨折后骨质疏松性椎体压缩性骨折风险增加的生物力学解释是什么？

初始压缩性骨折后，脊髓前柱承重能力受累，椎体高度的丢失导致后凸畸形。

由于骨折部位后凸畸形增加，后柱结构负荷减少，这进一步增加了受损的脊髓前柱的负荷。

恶性循环的发展，从而导致进展性的脊柱畸形和额外骨折。

4. 骨质疏松性椎体骨折最常见于什么部位？

最常发生于胸腰椎交界处和中胸椎，但也可能发生在脊柱的任何位置。

颈椎骨质疏松性骨折远低于胸椎或腰椎骨折。T5 级别以上的骨折往往怀疑脊柱肿瘤。

5. 骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的诊断要注意什么？

椎体压缩性骨折可能会出现急性、亚急性或慢性畸形，约有 25% 的 X 线影像检查检出的椎体压缩性骨折临床上有症状。

病史的重要部分包括疼痛发作急性程度、先前的创伤史、骨折史。

医疗情况调查很重要，它影响骨矿物质代谢，如肾衰竭、性腺功能减退、或长期使用类固醇。

仅有 40% 的患者出现特定的刺激症状，疼痛经常被描述为骨折的水平附近脊柱后方疼痛。患者的背部、腰部、骶部或腹部疼痛，同时有骨质疏松症的危险因素，应及时考虑椎体压缩性骨折。

早期脊柱 X 线片可显示骨折相关的椎体高度特征性丢失。当骨折不明朗或考虑转移性疾病因素时，磁共振成像或计算机断层扫描有很大的价值。实验室检查在怀疑感染、恶性肿瘤、代谢性骨病时发挥作用。

6. 评估椎体压缩性骨折 X 线片时要注意什么？

椎体高度丢失是用正常高度的百分比来描述的，高度丢失分为轻度（<25%），中度（25%－40%）或严重（＞40%）。

后凸畸形可通过测量骨折椎体水平畸形或参照相邻椎体来确定：

1）椎体楔角（骨折椎上、下终板之间的角度）；

2）局部后凸畸形（骨折水平上下椎体终板之间的角度）。

椎体骨折形态描述为楔形（前方高度丢失大于后方，多见于胸椎）、粉碎（高度对称的损失）或双凹（多见于腰椎）。

椎弓根扩大或高度损失超过 50% 应怀疑椎体后壁断裂。CT 或 MRI 是评估椎体后壁皮质完整性最好的检查。

动态活动度是通过比较以骨折水平为投照中心的仰卧横向侧位 X 线片与站立位侧位 X 线片实现的。与站立位 X 线片的结果相比俯卧位椎体高度增加或后凸畸形减少，说明椎体高度可通过椎体撑开手术部位恢复。

压缩性骨折伴椎间裂（充满气体的腔）可能出现，代表骨折椎体不融合或缺血性坏死，并暗示骨折水平的动态活动。

7. MRI 在骨质疏松性椎体压缩性骨折中诊断和治疗的作用是什么？

当患者 X 线片显示脊柱骨折时，MRI 用于区分急性和慢性骨折。

T2 或 STIR 序列高信号，T1 序列低或中等信号是急性骨折的指标。

MRI 有助于确定椎体后壁的完整性，也有助于评估椎管通畅程度，尤其是骨折块突出或之前存在椎管狭窄者。

8. 骨质疏松压缩性骨折的治疗方案？

治疗目的是返回基线功能状态，同时限制可能出现的并发症。已发现相当比例的骨折只有轻微的症状，随着时间的推移有所改善，所以常常采用非手术治疗。

1）非手术治疗：

• 镇痛药物；
  

• 脊柱矫形器；

• 康复锻炼；
  

• 骨质疏松药物：钙、维生素 D 、抗降解药物（二磷酸盐、激素替代、选择性雌激素调制器、降钙素）、合成代谢激素（特立帕钛）。

2）手术治疗：

• 微创椎体增强：椎体成形术、椎体后凸成形术；

• 传统外科手术：前路、后路、前后路联合；

• 混合方法：椎体扩大与椎板切除、椎体扩大、椎板切除术和后路内固定；
  

• 其他：椎弓根截骨（累及椎管的爆裂性骨折）、脊柱切除（复杂畸形补救）

9. 椎体成形术和后凸成形术微创方法的比较？

椎体成形术和后凸成形术是稳定骨折椎体的两种方法。两种技术均采用经皮入路进入椎体。透视下，空心针通过单侧或双侧椎弓根插入椎体。

1）椎体成形术：是通过将聚甲基丙烯酸甲酯液体注射进入椎体进行。水泥填充骨小梁内的空隙，以稳定骨折椎体。

水泥通常比椎体后凸成形术的黏性低，理论上更容易填补骨小梁，但也更容易泄露。

骨折复位由骨折处动态活动度和透视床的患者体位达到。

术中侧位透视；术后 CT 示骨水泥注入

2）后凸成形术：气囊通过工作套管进入椎体。气囊充气，以形成一个空腔。

黏度比椎体成形术高的骨水泥置入气囊形成的空腔内，且不容易从椎体泄露。

理论上气囊通过撑开椎体终板达到骨折复位的目的。

11G 导针和套管针置入后，3mm 钻头打入椎体前部；插入未扩张的球囊；扩张球囊，球囊内充满对比染料溶液（前后位透视）；空腔形成后打入骨水泥，恢复椎体高度

10. 椎体成形术或后凸成形术时 Jarnshidi 针如何安全地进入胸椎和腰椎？

最常用的方法是利用椎弓根途径，正位（AP）和侧位透视是必需的以允许同时从正位和侧位观察目标椎体，能使用两个 C 臂是最理想的。

皮肤在正位上椎弓根边缘上标记，切一个小切口，在正位透视相将针以左侧椎弓根 10 点钟角度和右侧椎弓根 2 点钟角度接触骨头。

其次，侧位透视引导针在矢状面上的轨迹。同时监测正位和侧位透视图像中针的轨迹引导针进入椎体。

为了避免侵犯内侧椎弓根壁和意外进入椎管，在正位透视图中针不应该跨越椎弓根内侧缘，直到侧位 X 线片上针已通过椎体后皮质。

在胸椎，当椎弓根小、不易进入时可使用椎弓根外入路，这是一个标准方法的改良。在腰椎，后外侧椎弓根外入路也是标准椎弓根入路的替代方法。

11. 微创椎体强化术的禁忌是什么？

• 高速损伤机制相关椎体骨折；
  

• 与骨后突和（或）椎体后皮质不连续的相关的椎体骨折；
  

• 与椎体塌陷无关的疼痛；
  

• 考虑注射引起的脊椎骨髓炎；
  

• 严重椎体塌陷（扁平椎），技术上注射是不可能的；
  

• 凝血功能障碍患者；
  

• 严重心肺问题；
  

• 慢性骨折者。
  

12. 椎体成形术和后凸成形术有哪些并发症？

并发症包括持续性疼痛、神经根损伤，由于水泥外渗压迫脊髓、水泥栓塞、感染、继发骨水泥单体的低血压。

在手术过程中可能发生肋骨骨折、椎弓根骨折及横突骨折。新的椎体骨折可能出现在相邻节段、较远节段和以前曾治疗椎体节段。

虽然椎体成形术耐受性良好，整体并发症发生率低，但由于水泥渗漏引起的严重神经系统并发症可导致相邻的神经结构压迫和必要的紧急减压手术。

矢状位重建 CT 示沿后纵韧带发展的骨水泥渗透，应注意骨水泥注入时透视监测，并确保目标节段成像清晰

13. 骨质疏松症患者脊柱内固定和融合有什么潜在的并发症？

一般与脊柱手术相关的并发症包括失血、神经损伤、硬膜撕裂、感染，以及围术期麻醉和医疗并发症。

通常用于显著的神经缺陷，脊柱不稳或严重的脊柱畸形患者，无神经功能缺损的有骨质疏松症和多种压缩性骨折患者很少行脊柱重建手术。

1）前路手术方法往往中老年患者的不耐受。前方植骨和融合器往往下陷和压缩到相邻椎体中植入重建失败。单纯通过前路手术方法，很难达到和维持后凸畸形矫正。

2）单纯后路内固定和融合手术不足以矫正骨质疏松症患者脊柱后凸畸形。此时前柱负荷分担受损，导致后路脊柱植入物的压力有所增加。后路植入物松动和失败，后凸畸形复发，植入重建失败。

3）联合入路手术方法提供了恢复前柱负载分布和改善关节固定成功率的一种方法，从而减少植入物重建失败的风险。

4）对骨质疏松性压缩骨折继发后凸畸形和神经损害患者的治疗，后路闭合楔形截骨方法可以用来替代前后联合手术，手术时间更短。将椎弓根螺钉放在骨折椎体上面和下面，并且切除广泛的椎板。直视下椎弓根和侧方椎体被移除。接下来压缩硬膜囊的椎体后壁的部分被切除。通过连接螺钉和预弯棒以及改变患者手术台上的体位使截骨处相互靠近来矫正后凸畸形。

12. 有什么技术能限制骨质疏松脊柱内固定的相关并发症？

• 使用多个点固定（节段固定），将脊柱的压力分散到多个节段；
  

• 使用大直径的螺钉把持椎弓根；

• 椎板线或挂钩螺钉；
  

• 骨水泥加强螺钉；
  

• 交叉固定连接棒，以增加置入物复位稳定；
  

• 行一个附加的前路融合恢复前柱的负载分担；
  

• 接受较小的脊柱畸形的矫正度，以减少对脊柱置入物的负荷；
  

• 避免在后凸畸形段或移形区结束植入复位。

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