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速来打卡ASCO最新指南！
呼吸困难是晚期癌症患者最常见和最影响生活质量的症状之一。一项纳入10000多名晚期癌症患者的荟萃分析结果显示：10%-70%的患者存在呼吸困难的症状。肺癌患者的持续的呼吸困难被认为是最痛苦的症状之一，呼吸困难叠加其他的肿瘤的相关症状会进一步加重患者主观疲劳、焦虑和抑郁等症状，导致身体机能受损，生活质量下降并且增加家庭照顾者的负担。
晚期癌症患者出现呼吸困难，尤其是在休息时所出现的呼吸困难，表明病情严重且预后很差 （通常生存时间不长） ，具有一定的临床意义。如何正确管理患者呼吸困难的症状以减轻他们的痛苦？美国临床肿瘤学会 （ASCO） 于Journal of Clinical Oncology上发表了晚期癌症患者呼吸困难管理指南，医学界肿瘤频道为您整理了重点内容，干货满满，快来收藏！
指南重点定义解释
临床问题1：如何评估晚期癌症患者的呼吸困难？
建议：1.1.临床医生应该对每一位门诊或住院的晚期癌症患者的呼吸困难程度进行系统性评估。 （良好的操作规范）
1.2.对于无法描述自身症状的患者，临床医生应仔细观察评价情况。 （良好的操作规范）
1.3.尽可能的对患者的呼吸困难进行包括严重程度、急慢性、潜在诱因、触发因素和相关症状，以及情绪、机体功能等在内的综合评估。 （良好的操作规范）
临床问题2：什么原因导致呼吸困难以及其具体的处理方法？
建议：2.1可逆性的常见呼吸困难病因的如胸腔积液、肺炎、气道阻塞、贫血、哮喘、慢性阻塞性肺疾病 （COPD） 加重、肺栓塞或治疗相关性肺炎。治疗时应综合考虑患者的意愿、治疗的预后及对身体健康状况的改善。 （良好的操作规范）
2.2.患者因恶性肿瘤 （如癌性淋巴管炎、肺肿瘤引起的肺不张、恶性胸腔积液） 所导致的呼吸困难，可从抗癌治疗中获益。治疗时应综合考虑患者的意愿、治疗的预后及对身体健康状况的改善等。 （良好的操作规范）
2.3.合并有 COPD 或心力衰竭等疾病的患者应该对这些疾病进行及时、合理的处理 （良好的操作规范） 。
临床问题3：姑息治疗在呼吸困难的处理中起到了怎样的作用？
建议：3.1.晚期癌症合并呼吸困难的患者应由专业的姑息治疗团队处理（循证医学支持；证据级别：中等；推荐强度：强）
临床问题4：哪些非药物干预措施能缓解呼吸困难？
建议：4.1.气流干预，如风扇对着脸颊 （三叉神经分布） 区域送风。 （循证医学支持；证据质量：中等；推荐力度：中等）
4.2.患者因低氧血症出现呼吸困难 （在室内SpO2≤90%） ，可使用常规氧疗。 （循证医学支持；证据质量：中等；证据强度建议：中等）
4.3.当SpO 2 ＞90%时，不建议常规供氧。 （循证医学支持；证据质量：中等；推荐强度：中等）
4.4.标准供氧下仍存在严重呼吸困难和低氧血症的患者可使用短时间的高流量鼻导管供氧。 （循证医学支持；证据质量：低；推荐力度：中等）
4.5.标准治疗后仍有明显的呼吸困难，若无相关禁忌证，可试用短时间的无创通气 （循证医学支持；证据质量：低；推荐强度：中等）
4.6.其他非药物措施，例如呼吸技巧、姿势、放松、牵引、分散注意力、冥想、自我管理、物理治疗，音乐治疗 （循证医学支持；证据质量：低；推荐力度：弱）
4.7.如果有条件，可提供穴位按压或反射疗法 （循证医学支持；证据质量：低；推荐力度：弱）
4.8.目前证据不建议对晚期癌症合并呼吸困难患者进行肺康复治疗。
临床问题5：哪些药物干预措施可以缓解呼吸困难？
患有晚期癌症合并急慢性呼吸困难的患者，当针对基础疾病的治疗和非药物干预无效时 （建议4.1-4.8） ，可考虑药物干预措施。
5.1.当非药物干预不足以缓解呼吸困难时，可向呼吸困难患者提供全身阿片类药物。 （循证医学支持；证据质量：低；推荐强度：中等）
5.2.当阿片类药物和其他非药物疗法无效时，对于因呼吸困难引起焦虑的患者可使用短效苯二氮卓类药物。 （循证医学支持；证据质量：低；推荐强度：弱）
5.3.因气道阻塞或炎症造成的呼吸困难，可选择全身性糖皮质激素。 （循证医学支持；证据质量：低；推荐强度：弱）
5.4.当发现存在阻塞性肺部疾病或支气管痉挛从而造成呼吸困难时，应使用支气管扩张剂。 （循证医学支持；证据质量：低；推荐强度：弱）
5.5.使用抗抑郁药，抗精神病类药物或雾化吸入呋塞米 （速尿） 治疗呼吸困难的依据不足。
5.6.对于预期寿命极短、所有标准治疗方案和姑息治疗方案均无效的呼吸困难患者，可提供持续的姑息镇静。 （非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等）
三张思维导图带你理清不同类型患者管理思路
图1.慢性呼吸困难的门诊治疗
在非卧床情况下，患者的慢性呼吸困难会限制他们的日常生活。建议采用分级方法，逐步引入干预措施，包括可逆性病因的治疗、姑息治疗的咨询、非药物措施和药物措施。如果需要阿片类药物的话，虽然皮下使用也可以，但多数情况下建议口服。按时服用阿片类药物可能有助于缓解日常呼吸困难，也可考虑预防性使用。尽管不应常规提供高流量鼻导管和无创通气的家用版，但它们可能适合某些特定人群（浅橙色）。
图2.急性重度呼吸困难的住院治疗
在医院环境中，患者可能反应出现急性呼吸困难，这需要引起紧急的关注。临床医生可以考虑同时使用多种方法来治疗任何可逆的病因，从而缓解症状，而不是阶梯逐步处理。在严密监视下，对患者可以尝试不同的干预措施并确定最有效的策略。胃肠外给药可快速缓解呼吸困难。低氧血症或高碳酸血症患者可能需要供氧，包括高流量鼻导管和无创通气。
图3.临终前呼吸困难患者的住院管理
临终前患者常有严重的呼吸困难，需要住院治疗。姑息治疗是必需的。谵妄和嗜睡可能使对患者的症状评估和护理方法复杂化。预期寿命短增加了对缓解患者呼吸困难的紧迫性，并可能限制其他疗法的使用，如针对癌症的治疗、患者自我管理的方法和物理治疗（浅橙色）。姑息性镇静是严重呼吸困难患者经严格选择判断后的治疗方法之一。
审核专家
钟润波教授
上海交通大学附属胸科医院呼吸内科副主任医师
医学博士，硕士生导师
长期从事呼吸内科及胸部肿瘤疾病的诊断和治疗工作，参编肺部肿瘤生物免疫靶向治疗、血管靶向治疗、超声内镜技术等多部著作。
以第一负责人承担国家自然科学基金1项，上海市自然科学基金1项。以第一作者在国内外杂志发表相关论文十余篇。主要研究方向为肺癌生物免疫治疗及呼吸内镜诊治技术。
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会青委副主任委员
中国医药教育协会肿瘤转移专委会常委
亚太医学生物免疫学会肿瘤学会委员兼秘书
上海市医学会呼吸病学专科分会青委委员
上海医学会呼吸肺癌学组委员
《临床与病理杂志》中青年编委
参考文献：
[1].David Hui,Kari Bohlke,Ting Bao,Toby C.Campbell,Patrick J.Coyne,David C.Currow,Arjun Gupta,Aliza L.Leiser,Masanori Mori,Stefano Nava,Lynn F.Reinke,Eric J.Roeland,Carole Seigel,Declan Walsh,and Margaret L.Campbell
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本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：uu
本文审核：上海市胸科医院呼吸内科钟润波
责任编辑：Sharon
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